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备注
护士
签名
腕部
踝部
膝部
肩背部
胸腹部
腰部
全身
患者呼吸
患者面色
\
约束
松紧
约束部位皮肤
动脉搏动情况
肢体
肿胀
情况
松解
约束
带
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协助
肢体
活动
左
右
左
右
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左
右
正常
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备注：1.根据护理计划，确定观察记录频次（最少每2小时记录1次）及松解保护带时间。2.约束松紧：①可伸入1手掌②可伸入2手指③可伸入1手指。3.约束部位皮肤：如不正常请在备注中注明。4.动脉搏动情况：①有力②弱③不可摸及 。5. 肢体肿胀情况：①肿胀明显②轻微肿胀③无。6.预防损伤的措施：如有其它措施请在备注中注明。7.其它内容在相应位置以“√”做标记，表示措施执行情况；全身约束是指四肢、躯干均约束。
保护性约束观察记录单
科室：床号：姓名：住院号：约束开始时间：____________解除约束时间：___________
入院诊断:____________________约束原因：□躁动□预防非计划拔管□预防伤害行为□有创操作制动□其他_____________________
时间
约束部位
观察内容
预防损伤的措施