xxx医院
保护性约束观察记录单
姓名________________ 性别_______年龄_________床号_________住院号________________
作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况；3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等；4、没有其他可替代措施。

“患者体位”①平卧位；②坐位；③其他卧位。

“约束部位”①双上肢；②四肢；③胸部；④腰部；⑤其他部位。

“松紧度”①适宜；②调整松紧度。

“皮肤”①完好；②压红；③肿胀；④有破溃。

“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。

“解除原因”①“约束原因”解除；
②白天已持续约束4小时；③夜间已持续约束12小时。

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