2.心率<120次/分，收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上； 3.呼吸平稳 4.安静，无烦躁及口渴
休克期内要保证2条以上静脉通路，液体24小时维持。
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你记了吗?
入量 （
进入体内的所有液体 ）
每日饮水量
中
药
主食米饭
菜
类
水果
糕
点、点心
早餐 （面条、鸡蛋、 牛奶、水饺......）
输液量
输血量
❖ 4 、静脉输液管道护理：翻身前检查输液瓶是否滴空，调整 滴速，保持畅通，妥善放置、固定输液管道，单管输液或同 侧双管输液时，管道应跨过床上及护身带，向对侧翻身；双 管双侧输液时应先将任意一侧输液管跨过两床片之间，使成 同侧，再将两输液管跨过床片上及护身带上向对侧翻身。避 免输液管拉脱或阻塞，翻身后重新调速、固定。
3.表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿 色坏死斑，臭味
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修复期
1.浅度烧伤:自行修复。 2.深Ⅱ度烧伤:创面靠残存上皮岛融合。 3.Ⅲ度创面:靠植皮愈合。 康复治疗、防挛缩、畸形的措施、适
当整形
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病历汇报
❖ 患者，张玉恒，男，57岁，于 2016年11月6日工作时不慎被 硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以 “硝火烧伤”收住我科。现症 见：神清，精神差，诉创面疼 痛，口干口渴，无高热、恶心 呕吐等不适，伤后未进食，未 解二便。
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二、呼吸机相关性肺炎的护理
❖ 2 保持病室环境清洁，定时 开窗通风，定期对空调通风 系统进行清洗达到相应的卫 生学要求.
二、呼吸机相关性肺炎的护理
❖ 3 积极治疗基础疾病，严格掌握机械通气指 征，限制插管的留置时间，对建立人工气道 的病人，应严格执行无菌技术操作规程.
❖ 4 注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入， 每日用香薷漱口液行口腔护理两次，病情许 可时采取半坐卧位，床头抬高30-45度，控制 进食的速度，及时清除声门下分泌物.
伤后第1个24小时晶体、胶体的计算
晶体：胶体=2:1 第1个8小时输入液体总量的一半 另一半在其后的16小时匀速输完
伤后第2个24小时，输入量为第1个24小时液体总量的一半
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烧伤补液的分类 ❖ 晶体：0.9%氯化钠、林格氏液、碳酸氢钠、
5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液
❖ 胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、
痛觉丧 失
不痛，易 拔除
发凉
周围上皮向中 心生长或植皮 愈合
7
8
9
烧伤面积的估计
❖ 中国九分法“333，567，571321，13131” ❖ 儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：
头面颈面积=9+（12-年龄）%， 双下肢面积=46-（12-年龄）% ❖ 手掌法：病人自己手掌（五指并拢） 的面积为1%
西医诊断: 1.全身多处硝火烧伤 90%TBSA
Ⅱ°- Ⅲ° 2.吸入性损伤 3.眼烧伤
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治疗：
（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，中 西医结合治疗；
（ 2）完善相关检查； （3）中医予以清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减， 方如下：
（4）遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定， 维护脏器功能正常治疗，并协助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切 开减张术，严密监测生命体征等；
❖ 7 定期观察气管导管气囊的压力，气囊压力 应保持在25-30cmH2O.套囊内气量一般注入 5ml左右以辅助或控制呼吸时不漏气，漏气或 充气不够均可通气不足，若套囊过度充气， 时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死，继发 感染。
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三、翻身床的护理
❖ 1、心理护理：翻身前向病人说明目的及注意事项，取得其合作，翻身 后注意了解病人的心理状况。针对个性、年龄、心理特点进行精神安慰 。充分理解和体谅病人的痛苦，诱导病人，让病人逐渐适应。
一例大面积烧伤（火毒内陷）患者的 护理业务查房
烧伤科 苏海丹 2016-11-30
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烧伤定义
❖ 烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为 主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、 或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。
❖ 常见证型：热毒袭表证 、火毒伤津证、阴 伤阳脱证、火毒炽盛证、火毒内陷证、热 毒血瘀证、气血两虚证、脾胃两虚证。
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入院体查：
病历汇报
❖ 体温:37.0℃,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分, 血压:138/92mmHg。
❖ 创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部， 总面积约为90%。创面大部分表皮脱落， 清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色， 触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、 鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双 眼视物模糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常， 无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。
❖ 患者烧伤程度深,2016年11月10日10:10-13:50行双上肢切削痂植皮术. 手术切除坏 死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈 合；
❖ 术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸，抗感 染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细 胞等治疗。
❖ 2016年11月24日予以拔出留置导尿管。
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病例汇报
❖ 中医望、闻、切、诊：望之少神，形体 适中；精神萎靡、发育正常、营养中等； 言语清晰，应答自如、无气促气喘、无 咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声； 无异常气味；舌红少津，苔薄黄，脉细 数。
❖ 6 重复使用的呼吸机外置管路、雾化器 等附件应达到灭菌或高水平消毒，并 做到一人一用一消毒或灭菌.一次性呼 吸机管道每周更换一至二次， 集水器 应处于最低处，冷凝水要及时倾倒， 避免倒流.加热湿化器内注入无菌水.在 离断管道、变换体位及处理冷凝水原 液之前应戴手套，之后更换手套并消 毒手.
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二、呼吸机相关性肺炎的护理
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烧伤的分期
休克期 36-48小时
感染期 2-4周
修复期
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休克期(36-48小时）
1、血容量减少
原因:
a.毛细血管通透性改变，促使血浆样液体渗 出 增加，分外渗。
c.钠离子与水分的同步丢失。
d.创面蒸发量增加。
2、伤后2～3小时渗出最快，8小时达高峰
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❖现状：
患者神清，精神一般；气管导管通畅，间断咳出及吸 出白稀痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮， 量可。 生命体征：体温:37.6℃,脉搏:76次/分,呼吸23次/分， SPO2:98%。 检查回报：血气分析：pH 7.52 ，氧饱和度 97.40 % 碳酸氢盐 17.20 mmol/L, 氧分压 86.10 mmHg 血 常 规 ： 白 细 胞 11.21*10^9/L 血 小 板 215.00 10^9/L 白蛋白 32.40 g/L 电解质未见异常。
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三、翻身床的护理
❖ 3、 气道护理：翻身前观察呼吸，呼吸道内有分必物、异物 等，应先清除，其次通畅输氧管，固定氧气管，气管套管， 在固定时注意经气管套管内的输氧管选择不宜过粗、插入不 宜过深、过浅，以免阻塞气管套管，供氧不足，后翻身，避 免翻身时氧管、气管套拉脱。翻身俯卧后，给予拍背、促进 呼吸道内分泌物、脱落。
出量
（从体内排出的所有液 体）
大便
小
便
胃肠减压抽出液
呕吐物
胸、腹腔引流液
痰伤口渗出液
汗液
二、呼吸机相关性肺炎的护理
❖ 1 严格执行手卫生措施，接触病人和操作前 后应洗手或进行手消毒，诊疗护理操作时应 戴口罩、帽子，接触病人血液、体液、分泌 物时应戴手套，对可能发生血液、体液飞溅 的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或围裙.
（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等； （6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。
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治疗：
2016.11.06 19:30由于患者烧伤面积大，周 围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通 道，指导临床扩容补液治疗。患者家属知 情理解并签署知情同意书，在局麻下行右 股静脉穿刺置管术。
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3、迅速恢复血容量是防治根本。
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感染期（2-4周）
1.皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出 液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部 缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致 病菌易感性增加。
2.创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素 所诱发，痂下组织中细菌计数增大，并向 邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。
剧痛
1-2周 痊 愈， 色
素沉着，数月
痛
增高 不 退 ， 不 留 瘢
痕
深Ⅱ度
伤及真皮层
水泡，基底粉白， 创面微潮，水肿较 重，时有小出血点， 干燥后见毛细血管 网
微痛
微痛
略低
3-4周 愈 合， 瘢 痕较重。
Ⅲ度
伤及皮肤全层， 甚至脂肪，肌 肉，骨骼
创面苍白，焦黄炭 化，干燥，硬如皮 革，表面肿胀不明 显，见粗大血管网。
5、晶胶搭配：各种成分按比例尽量交替输入。
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补液的监测
1.成人尿量以维持30-50ml/h为宜，最好达到80-100ml/h.
（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要 依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入， 必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。）
能量不足 和负氮平 衡，电解 质紊乱
免疫功能 降低-感 染性休克
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烧伤程度分类
一度烧伤
深二度烧伤
6
深度
损伤深度
外观及体征
感觉
拔毛试验
温度
转归
Ⅰ度
伤及表皮层， 生发层健在
红斑，无水泡，轻 度肿胀
痛觉明 显
痛
增高
3-7天 痊 愈， 脱 屑，无瘢痕
浅Ⅱ度
伤及真皮乳头 层。部分生发 层健在
水泡，基底红润， 渗出多，水肿重