头面颈 3.3.3
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
双下肢 5.7.13.21
烧伤深度分类
三度四分法
一度烧伤
二度烧伤：浅二度烧伤

深二度烧伤
三度烧伤
烧伤程度分类
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下 中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。
烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关
预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6.知识缺乏 预期目标：病人能了解疾病相关知识
护理问题：
7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
护理措施：
（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
3.创面的护理 （1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。
（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温 变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏 死和异味。
1.保持呼吸道通畅 （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
（2）：吸氧 （3）：严格掌握并观率察记录输液量及速度 （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确
进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。
2.补充液体 ，维持有效循环
目前诊断：
1.深Ⅱ°烫伤； 2.30%体表面积； 3.低血容量性休克
诊疗计划
1)立即建立静脉通路输液、输血，抗 休克、预防感染及对症支持治疗。
2）加强监护，观察尿量 3）创面换药，清洁消毒后予以磺胺嘧 啶银悬液外涂包扎 4）完善相关检查 5）告病重
护理问题：
1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
烧伤病人护理查房
烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组 织损伤。
烧伤面积和深度估计
1.烧伤面积 1）中国新九分法 将全身体表面积划分为11个9%
的等份，另加1%，其中头颈部为9%（1个9%）、 双上肢为18%（2个9%）、躯干（包括会阴）为 27%（3个9%）、双下肢（包括臀部）为46%（5 个9%+1%）。儿童头较大，下肢相对短小，可按 下法计算：头颈部面积=(9+(12- 年龄))%,双下肢面 积=（46-（12-年龄））% 2）手掌法 用病人自己的手掌测量其烧伤面积。不 论年龄性别，若将五指并拢、单掌的掌面面积占体 表面积的1%。
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症
烧伤的分期
休克期
36-48小 时
感染期 2--4周
修复期
简要病史：
36床，患儿，袁景辉，男，1岁， 主诉：全身多处烫伤，创面疼痛4小时 现病史：患者8月16日晚7点家人准备给其洗澡，患儿不慎跌入 倒有开水的洗澡盆中，因而烫伤后躯干、臀部、双大腿上部及 双上臂后侧等多处。当即哭闹，家人立即将其抱离现场，脱去 浸湿衣裤，见创面起多量水泡，表皮大部分脱落，创面未行特 殊处理，立即租车送入我院。门诊以“烫伤”收住院。入院时 患儿哭闹不安，精神萎靡，四肢发凉，极度口渴，口唇发绀， 二便未解。 体格检查：T：36.7℃ P 156次/分 R 25次/分
料或被单。
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
4.感染的流装 置的单人间
2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症
3：做好口腔和会阴护理，防止创面感 染
4：加强各种治疗性导管的护理，严格 无菌操作
（3）预防褥疮：定时翻身。 （4）加强营养支持护理。
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖 啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕 血，有无柏油样便。
健康教育
1）宣传防火、灭火和自救等安全教育知识； 2）创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛
等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不 宜过高，勿搔抓。烧伤部位在1年内避免太阳曝 晒。 3）指导康复训练，最大程度恢复机体的生理功 能； 4）指导生活自理能力训练，鼓励参与一定的家 庭和社会活动，重新适应生活和环境，树立重返 工作岗位的信心。
预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
护理问题：
4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受 损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
5.加强心理护理：
（1）耐心倾听。 （2）耐心解释病情及预后。 （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理：
1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。