⒊病理生理变化
①伤侧肺完全萎陷，健侧肺受压， 呼吸功能严重损害。 ②纵隔向健侧移位，血管扭曲静脉 回流受阻。上述变 化导致呼吸循
⒋临床表现 ①极度呼吸困难，急性呼吸衰竭， 甚至导致窒息（大汗淋漓，极度 烦躁不安，濒死感，青紫）；循 环功能衰竭，甚至导致休克。 ②积气征+严重皮下气肿、纵隔 气肿，不宜X线检查。
由于胸部有心、肺两大生命器官，
任何损伤导致胸膜腔完整性及负压发生
改变，均可引起心肺功能（呼吸循环）
变化，甚至危及生命。
⒊三个压力的关系
┏大气压 ┣胸内压（胸膜腔内压） ┗肺内压（肺泡内压）
三个压力
为了便于理解伤后的病理生理变化， 现以呼吸过程为例简述三个压力的关系：
吸气时，胸廓外展， 膈肌下降，使胸腔的容积 增大，胸内压下降（负压 大气压 值增大至 -8~-10cmH2O）； 肺亦随之扩张，肺容积增 肺 ← 大，肺内压下降，当肺内 胸内压 内 压低于大气压（设为0）时， 压 ← 吸气开始，当肺内压等于 大气压时，吸气停止。
空气
大气压
肺 内 压
胸内压
→
→ ↓↓↓
呼气时，胸廓回缩， 膈肌上抬，使胸腔的容积 减小，胸内压上升（负压 大气压 值减小至-3 ~-5cmH2O）； 肺亦随之弹性回缩，肺容 肺 → 积变小，肺内压上升，当 胸内压 内 肺内压高于大气压（设为0） 压 → 时，呼气开始，当肺内压 等于大气压时，呼气停止。
⒉特点
气胸形成后裂口封闭，不再漏气
⒊病理生理变化：对负压影响不大：
①伤侧肺部分萎陷；
②对呼吸循环功能影响小
⒋临床表现
①胸痛、胸闷+气促；
②积气征（气管向健侧偏移，伤侧
胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减
弱或消失） ；
③X线： 胸腔积气+肺压缩（萎陷）
⒌治疗及急救措施
①小量（肺压缩<30%）不治疗，1-2
①裂口＜气管口径→空气出入量＜呼 吸入肺内气体量→伤侧肺还有部分 呼吸功能。
②裂口＞气管口径→空气出入量＞呼
吸入肺内气体量→伤侧肺完全萎陷
，呼吸功能丧失→严重呼吸循环障
碍，短时间死亡。
⒊病理生理变化
①负压消失，伤侧肺萎陷； ②纵隔扑动：吸气时，纵隔因健侧胸腔
负压增加，与伤侧压力差增大，而向
健侧移位；呼气时，两侧胸腔压力差 减小，纵隔摆回伤侧。
⒋临床表现 ①呼吸功能障碍：呼吸困难；不同 程度循环功能障碍，甚至休克；
②积气征；
③胸壁有伤口伴气体进出，有时 可闻及气体进出时所发出的声音 。
⒌治疗及急救措施
急救措施：变开放为闭合。 在变开放为闭合后，要特别注 意以下两点：
①伤口巨大时，要防止胸壁软； ②防止发展为张力性气胸，因此 要密切观察。
胸部损伤
Thoracic Trauma
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一、现状及意义
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㈠
现
状
标明显；
⒈容易受伤：胸部所占体积大，目
⒉后果严重：两大生命器官----心 脏 和肺（循环和呼吸）；
⒊死亡率高：
外伤是死亡原因的第三位，在
外伤的死亡者中，35—50%是胸外 伤致死，在创伤致死原因中居第一
位。
㈡意义
由于胸外伤的致死率高，使其诊 治显得非常重要，特别是急救方面。
废气
大气压
肺 内 压
胸内压
←
← ↑↑↑
三、胸部损伤分类及致伤 原因
分类依据：⑴是否穿破壁层胸膜 ⑵胸膜腔是否与外界相通
表 胸部损伤分类及致伤原因
是否穿破 壁层胸膜 胸膜腔是否 与外界相通 否 致伤原因
闭合性损伤
否
┏第一 车 祸┓ 钝性伤←┫ ┣→多发伤 ┗第二工农业意外┛ ┏投射武器┓ 穿通伤←┫ ┣→单处伤 ┗刀子等 ┛
优点
• 痛苦轻——减少术后镇痛药物的使用及 避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利 于术后咳痰 • 恢复快——传统开胸手术一般需要10— 14天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天 出院 • 符合美容要求——减少了手术疤痕对美 容和功能的影响，减轻了患者手术后的 心理负担
优点
常规开胸手术切口
胸腔镜手术切口
麻醉——手术成功的保证
• 全麻 • 双腔气管插管
双腔管的应用是 术侧肺萎陷,术野 良好暴露的保证
体位及切口设计
• 切口设计原则
根据病变的部位、性质和 手术方式进行切口选择 （3-5个不等） 切口不可过低以免伤及膈 肌及腹腔内脏器 切口间不可相距太近以免 器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排列 与病灶或主要操作区域呈 倒三角形
⒌治疗及急救措施
⑴ 紧急处理：紧急排气减压 ⑵ 针对病因进一步治疗（强调剖胸 探查指征）。
三、开放性气胸
⒈病因 多见于火器伤，弹片伤。只指胸 壁损伤时与外界相通，不指支气管 断裂与外界相通。 ⒉特点 胸腔与外界相通的裂口，可致空 气自由出入胸膜腔。伤情严重程度 主要取决于裂口与气管口径的关系。
创伤性气胸
概念：肺组织、支气管破裂，胸壁伤 口穿破胸
膜→空气逸进胸膜腔 →胸膜腔积气→气胸
发生率： 仅次于肋骨骨折，是胸外伤后呼吸困难 最常见的原因，其在钝性伤中约占15％～50％ ，在穿透性伤中约占30％～87.6％。 分类： 通常分为闭合性、开放性和张力性三类。
一、闭合性性气胸
⒈病因
常见闭合性损伤、胸壁损伤
展望
• • • • • • • 如何扩展全胸腔镜手术的范围 各种疾病胸腔镜手术模式的规范化 肺血管处理的安全性 重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展 降低一次性耗材的费用 手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥 用影像监视胸腔镜手术
总结
病人条件 设备条件 个性化的胸腔镜 外科技术
体位及切口设计
• 不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计 不尽相同 • 不同的医生有不同的手术习惯 ——适合自己的手术常用体位及切口
侧 卧 位
主要技巧
• 视觉为主
• 眼手协调
• 长杆操作
禁忌症
• • • • •
既往胸部手术史，胸内解剖不清 中央型肺癌 严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化 有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤 有外侵的食管肿瘤等
术者技术 团队协作
总结
• 胸腔镜手术永远不可能完全替代开放 手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发 展的基础和保证
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开放性损伤
是
是
胸部损伤主要导致
1.肋骨骨折 Rib fracture：最常见，发生
率占胸外伤的60％以上。 2.创伤性气胸TraumaticPneumothorax
3.创伤性血胸Traumatic Hemothorax 4.心包积血 Hemopericardium 5.两种特殊胸外伤
创伤性窒息 Traumatic asphyxia 肺爆震伤 Blast injury of the lung
缺点
• 对麻醉要求较高——需要求双腔气管插管， 不能耐受单侧肺通气的胸部创伤患者也不适 宜采用 • 对腔镜设备和器械的依赖 • 二维图像视觉上劣于三维图像 • 缺乏手的直接触感 • 致密粘连解剖不清加大手术难度 • 对出血的控制较差 • 对于重建手术难度较大 • 治疗费用相对较高——一次性耗材
方 法
胸部由骨性胸廓构 成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨 大空间
优缺点
优点
• 肺功能要求比剖胸手术低 • 创伤小
切口——传统30cm，胸腔镜1-3cm 脏器——减少手对脏器的反复接触 免疫系统——影响较传统开胸小
• 视野开阔——优于传统开胸手术 • 节省术前评估及观察时间，减少不必要 的开胸探查
据统计，经及时治疗，80%的危重伤 员得以存活。 急救方法是学习胸外伤的重点。
二、胸廓和胸膜腔的 解剖与生理特点
⒈胸 廓-----骨性支架（胸椎、胸骨及12对 肋骨）+肌肉软组织 ⒉胸膜腔-----由脏壁层胸膜围成的完全封闭
的潜在性腔隙
胸膜腔特点： ①完整性 ②呼吸过程始终是负压 吸气相：-8~-10cmH2O 呼气相：-3~-5 cmH2O 此二特点是维持呼吸循环功能，特 别是呼吸功能的二个必要条件。
进一步治疗包括：
①纠正休克，清创缝合胸壁伤口，
并做胸腔闭式引流； ②剖胸探查指征； ③预防感染。
胸腔镜在创伤性气胸中的应用
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21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是 微创外科和移植外科
微创外科 ——使病人 重获自信 移植外科 ——赋予病 人新的生命
什么是胸腔镜手术？
• 与其他人体内腔镜 手术相比，胸腔镜 具有不可复制的独 特优势
周内吸收，但年龄大，肺功能差者
仍应酌情治疗；
②中大量（肺压缩>30~50%）胸穿抽
气或胸腔闭式引流，促使肺复张；
③应用抗生素，预防感染。
二、张力性气胸
⒈病因
常见于肺裂伤，也常见于胸 壁穿通伤或支气管损伤。
⒉特点
肺或支气管裂口与胸膜腔相通，并形成单向活瓣，吸气 时开放，呼气时关闭，空气不能排出，胸内压愈来愈 高，高于大气压（正压）。