第一章绪论健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。

主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。

包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。

客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。

视触叩听第二章问诊症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。

体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。

一、发热学习内容及目标•发热的定义病因临床表现问诊要点相关护理诊断与合作性问题相关知识1：体温的定义体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。

特点：温度较皮肤温度高且稳定。

成人正常体温范围及平均值（一）定义发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。

要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果（二）病因1、感染性发热：各种病原体2、非感染性发热（1）无菌性坏死物质吸收：手术热（2）抗原抗体反应（3）内分泌与代谢障碍：甲亢（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤（高热无汗）（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热（三）临床表现1. 临床分度以口腔温度为例低热37.3－38.0℃中等热38.1－39.0℃高热39.1－41.0℃超高热41.0℃以上☹人体最高的耐受热为40.6－41.4℃☹高达43℃极少存活2．热程急性发热：病程两周以内长期发热：发热持续两周以上3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）体温上升期特点：产热>散热，体温升高上升形式：有骤升和缓升临床表现：皮肤苍白无汗，畏寒或寒战高热期特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多体温下降期特点：散热>产热体温恢复正常退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降临床表现：皮肤潮红，血压可轻度↓4. 热型 （6种）发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。

常见于大叶性肺炎弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。

常见于败血症间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于急性肾盂肾炎回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。

见于霍奇金病波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。

见于布氏杆菌病不规则热：发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等伴随症状1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。

3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病5．肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6．出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。

7．关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。

8．皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等9．昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等；先昏迷后发热——脑出血、中毒等（四）问诊要点1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。

（五）护理诊断1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关4、潜在并发症：惊厥5、潜在并发症：意识障碍三、水肿(Ed ema)要点：1、definition& classification定义）2.clinical manifestations临床表现3、nursing assessment（护理评估）4、nursing diagnosis （护理诊断）一、定义（definition)：过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。

体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。

凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。

（多数）非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。

显性水肿隐形水肿二、发生机制维持毛细血管内静脉压血管内外组织液胶体渗透压液体交换血浆胶体渗透压平衡因素组织内静脉压钠水潴留毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素：毛细血管壁通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭发生机制：右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑特点：（重力效应）◆首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）◆水肿为对称性、凹陷性◆通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等（2）肾源性水肿（renal edema)可见于各型肾炎和肾病。

发生机制：►肾小球滤过率↓→水钠潴留►蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗特点：（组织结构特点）◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）◆常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区别（3）肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制：►门脉高压►低蛋白血症►肝淋巴液回流受阻►继发醛固酮↑特点：◆主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展◆头、面部及上肢常无水肿（4）营养不良性水肿：机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。

特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。

（5）黏液性水肿（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。

局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。

3、水肿对病人的影响严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。

四、问诊要点1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、护理诊断1.体液过多：水肿与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症：急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足, 呼吸费力.客观上呼吸运动用力,呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动.病因分类⏹肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难⏹神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难临床表现肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类：⏹吸气性呼吸困难⏹原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。

⏹特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

“三凹征”⏹常见疾病：①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎②气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压⏹呼气性呼吸困难⏹原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。

⏹特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿⏹混合性呼吸困难⏹原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。

⏹特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

⏹常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。

心源性呼吸困难原因：左心衰竭呼吸困难特点1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困难特点右心衰： 右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器——反射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋呼吸中枢肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少问诊要点①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难②起病缓急，是突发性、还是渐进性③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样④有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史⑤对活动的影响：轻度、中度、重度⑥诊断、治疗、护理经过：氧疗护理诊断低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关自理能力缺陷：与呼吸困难有关语言沟通障碍：与呼吸困难有关思考题：1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。

（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困难的特点是什么？（1）左心衰竭呼吸困难：①.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解②.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻---心源性哮喘。

③.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困难：①右房、上腔静脉压力增高——刺激压力感受器—射性兴奋呼吸中枢②血氧含量减少——酸性代谢产物增多——兴奋③肝肿大、腹水、胸水——呼吸运动受限——气体交换面积减少体位：半坐位3、三凹征属于呼吸困难中的哪一类？在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症4、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难。

由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响, 病人平卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失5、Kussmaul呼吸常见于什么疾病？糖尿病酮症酸中毒6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？急性左心衰咳嗽与咳痰一、定义：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射动作。