第二十四章
本章内容及教学要求
第一节 利尿药作用的生理学基础 第二节 常用利尿药
掌握：利尿药的分类、代表药；各类代表药物 的作用部位、作用机制、临床应用、不良反应 熟悉：碳酸酐酶抑制药的作用特点 了解：利尿药作用的生理学基础
定义
各种水肿
排钠利尿→利尿排水→排水消肿 非水肿性疾病
(高BP、结石、高血钙)
呋塞米 药理作用
2
扩张血管
❖扩张小A：增加肾血流量（皮质）
❖扩张容量血管：左心室充盈压↓，肺淤血↓
❖机制 增加PGE2合成；
合用NSAIDs抑制PG合成 减弱扩血管和利尿作用
降低血管对收缩因子（AngII、NA）反应性
开放小A的K通道
呋塞米 临床应用
1 急性肺水肿和脑水肿 急性肺水肿（首选） 扩张容量血管→回心血量↓→左心室充盈压 脑水肿 利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→脑组织脱 水，颅内压降低→消除脑水肿
→尿稀释、浓缩功能↓
（远曲小管重吸收钙）（四大离子排出↑；）
皮质 髄质
Na+ClH+
H+
H2O H2O
第一节 利尿药的生理学基础
4. 远曲小管近端
重吸收： Na+-Cl-共同转运子
利尿机制（噻嗪类）：
抑制Na+-Cl-共同转运
→Na+排出↑（K+排出↑）
管
→尿稀释↓（不影响浓缩）
腔
皮质 髄质ຫໍສະໝຸດ Na+ClH+
皮质 髄质
尿
液 Na+Cl-
H+
稀
释
H+
尿
H2O
髓质
液
间液
浓
高渗 H2O
缩
第一节 利尿药的生理学基础
3. 髓袢升支粗段髓、皮质
Na增加远曲 小管、集合 管的Na-K交 换，促进K
排出
重吸收： Na+-K+-2Cl-共转运子
利尿机制（呋塞米）： 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运 →Na+排出↑
低血钙少见
分类
❖碳酸酐酶抑制药（排钾）——乙酰唑胺 ❖渗透性利尿药（脱水药）——甘露醇 ❖袢利尿药（排钾、高效） ——呋塞米 ❖噻嗪类利尿药（排钾、中效） ——氢氯噻嗪 ❖保钾利尿药（低效）——螺内酯
第一节 利尿药
第一节 利尿药的生理学基础
尿的生成过程：
1.肾小球滤过 2.肾小管、集合管
重吸收 3.肾小管分泌
药物与尿酸竞争有机酸分泌
呋塞米 不良反应
4
其他
高血糖 高血脂 恶心、呕吐 过敏（与磺胺类交叉过敏—呋塞米、布美他尼）
第二节 常用利尿药 噻嗪类及类噻嗪类
——中效利尿药
❖噻嗪类： 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻嗪、氢氟噻嗪
❖非噻嗪类 吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗等
氢氯噻嗪 药理作用及机制
1
H+
H2O H2O
第一节 利尿药的生理学基础
5. 集合管 重吸收： Na+-K+交换（醛固酮调节） Na+-H+交换（CA 调节）
利尿机制（保钾利尿药）： 拮抗醛固酮；阻断钠通道 →Na+排出↑；K+排出↓
第一节 利尿药的生理学基础
肾小球
皮质 髓质
中效利尿药（排K）
Na+ClNa+
H+
Na+ 2Cl-K+
肾小球滤过 吲哚美辛、丙磺舒竞争近曲小管分泌
呋塞米 药理作用
1
利尿作用
速效、强效、短效
① 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子
② K+重吸收↓→管腔正电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸 收↓→排泄增加
③输送到集合管Na+ ↑，K+-Na+交换↑→K+ 排出↑
④最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、 Cl- 、Mg2+、Ca2+（×）随尿排出
共同特点
25%山梨醇
50%葡萄糖
静注后不易进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收 体内不被代谢
渗透性利尿原理
小管液溶质浓度 小管液渗透压
水的重吸收 尿量
肾小管 水重吸收 渗透压
甘露醇
肾小球
皮质 髓质
Na+ H+
Na+Cl-
Na+ 2Cl-K+
NKa++2ClH2O
H2O 髓袢
K+ Na+
第一节 利尿药的生理学基础
1. 近曲小管 重吸收： H+-Na+交换，保Na+排H+ 利尿机制：抑制CA →H+↓→ H+-Na+交换↓ →Na+排出↑，H2O排出↑ （排酸保碱↓→酸中毒）
螺内酯（安体舒通） 氨苯蝶啶、阿米洛利
与醛固酮竞争集合 直接抑制远曲小管、
作用原理 管上的醛固酮受体而 集合管的Na通道而
排Na+保K+
排Na+保K+
醛固酮升高有关的 与中、高效利尿药
临床应用 顽固性水肿
合用治疗
充血性心力衰竭
顽固性水肿
不良反应
高钾血症
高钾血症
五、渗透性利尿药（脱水药）
20%甘露醇
利尿作用
缓慢、温和、持久
①抑制远曲小管近端 Na+-Cl-共转运子
②输送到集合管Na+ ↑，K+-Na+交换↑→K+ 排出↑
③促进远曲小管由PTH调节的Ca2+ 重吸收
→减少尿钙及其沉积
高钙血症禁用
氢氯噻嗪 药理作用及机制
2 抗利尿作用
排钠使血浆渗透压 降低？？
3
降压作用
氢氯噻嗪 临床应用
1
水肿
1. 监测血钾 2. 联用保钾利尿药 3. 伴有低血镁者注意先纠正低血镁
呋塞米 不良反应
2
耳毒性
依他尼酸（不可逆）> 呋塞米 > 布美他尼 肾功能不全易发生；避免与氨基糖苷类合用 听力缺陷者或肾功能不全——布美他尼
3
高尿酸血症
利尿后血容量降低、细胞外液容积减少，使尿 酸经近曲小管的重吸收增加。
①轻中度心源性水肿（首选）
②肾性水肿疗效与肾功能损害程度有关
③肝性水肿防止低血钾诱发肝昏迷
2
高血压病
3
其他
①肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症
②高尿钙伴有结石
氢氯噻嗪 不良反应
1 物质代谢紊乱
五低三高： 低：血钾、血容量、血钠、氯性碱血症（血镁） 高：尿酸血症、高血糖、高血脂
4
过敏反应
三、保钾（低效）能利尿药
NKa++2ClH2O
低效利尿药 （保K）
K+ Na+
H2O 髓袢
高效利尿药（排K）
第二节 常用利尿药 袢利尿药
——高效利尿药
❖呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸） ❖依他尼酸（利尿酸） ❖布美他尼
一 袢利尿药
呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸） 体内过程
口服易吸收，30min显效，维持4-6h 静脉5min起效，维持2-3h 排泄途径（原形）：近曲小管分泌；
呋塞米 临床应用
2 其他严重水肿
其他利尿药无效
3
急慢性肾衰
应用最大剂量，
冲洗肾小管，减少肾小管的2萎4h缩无和效坏立死即停药
增加血流量，改善缺氧
但不延缓肾衰的进程
4
高钙血症
+N.S使Ca排泄↑
5 加速毒物排泄
呋塞米 不良反应
1 水、电解质紊乱 五低三高： 低：血钾、血容量、血钠、氯性碱血症（血镁） 高：尿酸血症、高血糖、高血脂