第二十七章：利尿药及脱水药1、利尿药概况？利尿药概述利尿药（diuretics）：直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。
临床应用：除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。
尿液的生成肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收及分泌原尿，约180L/d,而终尿才1~2L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。
因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。
利尿药分类高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部—呋噻米、布美他尼、依他尼酸中效利尿药：作用远曲小管近端—噻嗪类、氯酞酮低效利尿药：作用远曲小管和集合管—螺内酯、阿米洛利2、高效利尿药—呋塞米？1. 高效利尿药—呋塞米（最常用的利尿药）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-2Cl--K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。
（2）作用机制抑制髓袢升支粗段Na＋的再吸收：药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白（3）作用特点：①作用强大、迅速、持续时间短。
②扩张肾血管，增加肾血流量。
③扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。
（4）临床应用①治疗各种水肿（心、肝、肾）特别是其他利尿药无效的严重水肿②急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压③预防急性肾功能衰竭（少尿期）：增加肾血流量。
④加速毒物排泄。
（5）不良反应1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压５低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁2 高: 高尿酸血症、高氮质血症2.胃肠道反应3.耳毒性眩晕、耳鸣、听力↓原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。
布美他尼是目前最强的利尿药。
作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。
耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。
3、中效利尿药—氢氯噻嗪？2. 中效利尿药—氢氯噻嗪（1）作用部位作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。
其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪（2）作用机制：1、抑制远曲小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体→抑制NaCl再吸收→尿液中[Na+]、[K+]、[Cl-] ↑2、使远曲小管中K+-Na+交换↑→尿中[K+]↑3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量↓↓4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。
（3）药理作用及临床应用①利尿作用治疗轻、中度水肿的首选药。
②降压作用抗高血压基础用药③抗尿崩症作用使尿崩症患者尿量明显减少。
抗尿崩症机制1、抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓2、排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。
血容量↓（4）不良反应1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。
2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。
痛风患者慎用。
3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。
糖尿病患者慎用4、脂肪代谢异常。
肾功能不良者禁用。
4、低效利尿药—螺内酯？3. 低效利尿药概况1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。
2、作用部位：远曲小管、集合管。
分类螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）—以上两药又称留钾利尿药阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。
（1）螺内酯（安体舒通）利尿作用特点及作用机制1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。
2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。
3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。
临床应用和不良反应1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。
2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。
不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。
可有头痛、困倦。
还有性激素样副作用。
（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反应：少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。
偶见嗜睡、胃肠道反应。
乙酰唑胺(diamox)作用：抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性酸中毒5、脱水药—甘露醇？三、脱水药(Dehydrants)渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）分类甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（glucose）该类药物应具备以下特点：①静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内②易经肾小球滤过③不易经肾小管再吸收④在体内不被代谢⑤禁用—慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血甘露醇（mannitol）药理作用1.脱水作用静注→血浆渗透压↑→组织间液水分向血浆转移→血容量↑→组织脱水↑→颅内压↓眼内压↓。
2.利尿作用1、血容量↑→肾小球滤过率↑；2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体→髓质高渗区的渗透压↓→集合管中水的再吸收↓。
临床应用1. 降低颅内压，治疗脑水肿、青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药2. 预防急性肾功能衰竭注意：静脉给药—脱水；口服给药—泻药禁忌证: 心功能不全者、高血压、颅内活动性出血。
思考甘露醇在治疗脑水肿的同时，可否治疗急性肺水肿？（2）高渗葡萄糖1、成分：50%的葡萄糖2、机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。
3、临床应用：常与甘露醇合用治疗脑水肿。
第二十七章：利尿药及脱水药1、利尿药概况？利尿药概述利尿药（diuretics）：直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。
临床应用：除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。
尿液的生成肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收及分泌原尿，约180L/d,而终尿才1~2L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。
因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。
利尿药分类高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部—呋噻米、布美他尼、依他尼酸中效利尿药：作用远曲小管近端—噻嗪类、氯酞酮低效利尿药：作用远曲小管和集合管—螺内酯、阿米洛利2、高效利尿药—呋塞米？1. 高效利尿药—呋塞米（最常用的利尿药）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-2Cl--K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。
（2）作用机制抑制髓袢升支粗段Na＋的再吸收：药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白（3）作用特点：①作用强大、迅速、持续时间短。
②扩张肾血管，增加肾血流量。
③扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。
（4）临床应用①治疗各种水肿（心、肝、肾）特别是其他利尿药无效的严重水肿②急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压③预防急性肾功能衰竭（少尿期）：增加肾血流量。
④加速毒物排泄。
（5）不良反应1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压５低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁2 高: 高尿酸血症、高氮质血症2.胃肠道反应3.耳毒性眩晕、耳鸣、听力↓原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。
布美他尼是目前最强的利尿药。
作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。
耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。
3、中效利尿药—氢氯噻嗪？2. 中效利尿药—氢氯噻嗪（1）作用部位作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。
其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪（2）作用机制：1、抑制远曲小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体→抑制NaCl再吸收→尿液中[Na+]、[K+]、[Cl-] ↑2、使远曲小管中K+-Na+交换↑→尿中[K+]↑3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量↓↓4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。
（3）药理作用及临床应用①利尿作用治疗轻、中度水肿的首选药。
②降压作用抗高血压基础用药③抗尿崩症作用使尿崩症患者尿量明显减少。
抗尿崩症机制1、抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓2、排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。
血容量↓（4）不良反应1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。
2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。
痛风患者慎用。
3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。
糖尿病患者慎用4、脂肪代谢异常。
肾功能不良者禁用。
4、低效利尿药—螺内酯？3. 低效利尿药概况1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。
2、作用部位：远曲小管、集合管。
分类螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）—以上两药又称留钾利尿药阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。
（1）螺内酯（安体舒通）利尿作用特点及作用机制1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。
2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。
3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。
临床应用和不良反应1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。
2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。
不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。
可有头痛、困倦。
还有性激素样副作用。
（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反应：少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。
偶见嗜睡、胃肠道反应。
乙酰唑胺(diamox)作用：抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应用1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性酸中毒5、脱水药—甘露醇？三、脱水药(Dehydrants)渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）分类甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（glucose）该类药物应具备以下特点：①静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内②易经肾小球滤过③不易经肾小管再吸收④在体内不被代谢⑤禁用—慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血甘露醇（mannitol）药理作用1.脱水作用静注→血浆渗透压↑→组织间液水分向血浆转移→血容量↑→组织脱水↑→颅内压↓眼内压↓。
2.利尿作用1、血容量↑→肾小球滤过率↑；2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体→髓质高渗区的渗透压↓→集合管中水的再吸收↓。