2家庭
3德律风
1门诊
2家庭
3德律风
1
2
3
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5
6
7
8
9
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7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
生
活
方
式
吸烟
1是支/天2否□
/天2否□
饮酒
1是两/天2否□
体育熬炼
次/周分钟/次
体育熬炼
次/周分钟/次
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
营养情况
1合理2基本合理3不合理□
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他□
姓名：
欧阳光明（2021.03.07）
编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
社区肺结核病例管理记录表
个人一般情况表
姓名
性别
1男2女□
出身日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭德律风
联系人姓名
联系人德律风
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：1否2是□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
流露史
1无有：2化学品3毒物4射线□
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病
8精神割裂症9肝炎10其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
文化水平
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6年夜专及以上7不详□
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5处事人员□
6军人7企业家8商业办事业员工9学生10其他
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分家□
医疗用度
支付方法
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他
结核病患者随访表（一）
随访时间项目
年月日
年月日
年月日
症状：
0没有症状1咳嗽咳痰
2恶心厌食3腹胀腹痛
4呼吸困难5头痛头晕
6失眠7咯血
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
体征
体重Kg
／
／
／
BMI
／
／
／
其他
生
活
方
式
指
导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神割裂症
7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
其他
尿常规
尿卵白尿糖
尿酮体尿潜血
其他
痰涂片
痰培养
痰涂片
痰培养
X线胸片
X线胸片
其他
其他
用
药
化疗计划
化疗计划
依从性
1依从□
2不依从
依从性
1依从□
2不依从
初诊日期
治疗结果
1治愈2完成治疗3结核死亡
4非结核死亡5失败6丧失7迁出
8其他□
始治日期
医生签名
医生签名
姓名： 编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
营养
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
环境
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
1紧张2抑郁□
7其他□/□/□/□/□/□/□
体征
身高
m
身高
m
体重
Kg
体重
Kg
BMI
Kg/m2
BMI
Kg/m2
腰围
cm
腰围
cm
臀围
cm
臀围
cm
腰臀比
腰臀比
并存
临床
状况
1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病
4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病
7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病
有无残疾
1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
5智力残疾6视力残疾7精神残疾残疾证号
姓名： 编号□□□□□□□
XXX社区卫生办事中心
社区肺结核病例管理记录表
结核病患者管理前后记录表
项目
管理前
管理后
症状
1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6冷汗7其他□/□/□/□/□/□/□
1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6冷汗
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他□
遵医行为
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
实
验
室
检
查
血 糖
项目结果：
项目结果：
项目结果：
血 糖
项目结果：
项目结果：
项目结果
肝功能
GPT
肝功能
GPT
血常规
Hbg/L WBC/L PLT/L其他
血常规
Hbg/L WBC/L PLT/L其他
尿常规
尿卵白尿糖
尿酮体尿潜血
每日次
每次剂量
其他药物2
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
其他药物3
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量
药物不良反响
1无□
2有
1无□
2有
1无□
2有
转
诊
科别
原因
下次随访时间
随访医生签名
XXX社区卫生办事中心
结核病患者随访表（二）
月份
日期
年月
年月
年月
随访方法
1门诊
2家庭
3德律风
1门诊
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
1紧张2抑郁□
3焦虑4良好
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
其他相关检查
用
药
情
况
化疗计划
用法
1每日2间歇□
1每日2间歇□
1每日2间歇□
服药依从性
1依从2不依从□
1依从2不依从□
1依从2不依从□
其他药物1
用法
每日次
每次剂量
每日次
每次剂量