结核病患者随访服务记录表
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
结核病诊断
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 口
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核□
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核口
1合理2基本合理3不合理口
1合理2基本合理3不合理口
是否有不良
心理情绪
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
遵医行为
1良好2—般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
实验室检查
（肝功能检测）
1异常2正常口
1异常2正常口
1异常2正常口
1异常2正常口
用 药 情 况
化疗方案
1初治2S(E)HRZ/4HR2初治2S
(E)HRZ/4HR(全程隔日)3复治
2S (E)HRZ/6HR4其它□
1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S
（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治
2S（E）HRZ/6HR4其它口
1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S
（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治
2S（E）HRZ/6HR4其它口
1初治2S(E)HRZ/4HR2初治2S
(E)HRZ/4HR(全程隔日)3复治
2S(E)HRZ/6HR4其它口
药物名称1
用法用量
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
药物名称2
用法用量
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
药物名称3
用法用量
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 口
症
状
1咳嗽咳痰
2恶心厌食
3腹胀腹痛
4呼吸困难
5头痛头晕
6失眠
7其他症状
8无症状
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
合并症
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理3不合理口
1合理2基本合理3不合理口
1合理2基本合理3不合理口
1合理2基本合理3不合理口
环境
1合理2基本合理3不合理口
1合理2基本合理3不合理口
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口
体
征
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
体重（kg）/身高（m2=
体重（kg）/身高（m2=
体重（kg）/身高（m）2=
体重（kg）/身高（m2=
其他
生 活 方 式 指 导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
指导意见
下次随访日期
随访医生签名
每日次
每次（剂量）
每日次
每次（剂量）
姓名：
药物名称4
用法用量
每日次每次（剂量）
每日次 每次（剂量）
每日次每次（剂量）
日次每次（剂量）
服药情况
1规律服药2间断服药3不服药口
1规律服药2间断服药3不服药口
1规律服药2间断服药3不服药口
1规律服药2间断服药3不服药口
不良反应
1无2有口
1无2有口1无2有口12有口