疝
疝即人体组织或器官一部分离开了原来的部位, 通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有 脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、脑疝（小脑幕 切迹疝、海马沟回疝）、膈疝等种类。疝多是因为 咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇 女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等 原因引起。疝由疝环、疝囊、疝内容物组成。
呼吸时膈的运动方向
膈肌收缩时，膈穹 隆下降，使胸腔容 积增大，压力减小， 这时吸气
膈肌舒张时，膈 穹窿上升，胸腔 容积减小，这时 呼气
临床意义
膈肌不但分隔胸腹的器官﹐而且是主 要的呼吸肌。它担负着肺全部通气量的6070％。人在平静呼吸时﹐膈肌上下运动的 幅度约为1～2cm﹐深呼吸时升降幅度可达 4～6cm。成人膈肌面积约为270CM2﹐它下 降1cm﹐肺容积可增加约250～300ml。因此 ﹐膈肌发生病变时可影响肺的通气功能并 引起呼吸困难。此外﹐膈下有胃肠和肝脏 等脏器﹐膈病变可涉及到这些器官并引起 消化道症状。膈肌受膈神经(颈3～5)的支 配。膈中央部的病变可表现为下部胸痛和 肩痛。
膈膨升术后
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膈 疝
腹部脏器穿过膈肌突入胸腔者称为膈疝。 是腹腔内或腹膜后脏器经过横膈的先天性或后 天性缺损处，以及外伤性膈破裂而突入胸腔所 致。
膈疝分类
1.先天性膈疝，多见于食管裂孔疝， 其次是胸腹膜裂孔疝（膈肌形成过程中后 外侧胸腹膜未能愈合，形成缺陷，腰肋三 角处），胸骨旁裂孔疝（指腹内脏器经膈 肌的前内侧形成小三角形缺损区入胸腔形 成，故也称胸骨后疝或前膈疝，胸肋三角 处）少见。 2.后天性膈疝，常继发于膈肌的外伤 性破裂。
（一）食管裂孔疝
胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管 裂孔突入胸腔，称为食管裂孔疝（hiatal hernias）。食管裂孔疝是膈疝中最常见者， 达90%以上。裂孔疝和返流性食管炎可同时， 也可分别存在。
食管裂孔疝分类
1.滑动型食管裂孔疝（sliding hiatal hernia），其食管下端不固定，贲 门连同部分胃突入胸腔； 2.食管旁疝（paraesophageal hernia），是食管位置正常，而部分胃自 食管旁进入胸腔且常有扭转； 3.食管裂孔并有短食管，此类疝贲门在 胸腔内。
剑突
肋骨
膈的结构
中心腱
膈（肋部）
腔静脉孔
食管裂孔
右膈脚 主动脉裂孔
膈（腰部） 左膈脚
膈肌的三个裂孔
名称 水平位置 通过结构
主动脉裂 位于第12胸椎前方，左右两个 主动脉， 孔 膈脚与脊柱之间 胸导管
食管裂孔 位于主动脉裂孔的左前上方， 食管，迷 约在第10胸椎水平 走神经
腔静脉裂 位于食管裂孔的右前上方的中 下腔静脉 孔 心腱内，约在第8胸椎水平
膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断
膈疝 膈肌形态 膈位置 膈轮廓 膈运动
胃肠道位置和排列
膈膨升 连续.上凸.圆滑 显著升高 清晰
减弱、消失或矛盾运动
不连续 不上升 模糊 正常或受限
在胸腔内，失去正 常排列
纵膈位置 病史
向健侧移位 无或有外伤史
在膈下，或伴发 胃扭转 向健侧显著移位 无特殊
膈膨升
膈膨升术前
病因
引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通 常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接 损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等， 间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震 伤等。常发生于左膈。右膈其下因有肝脏 的保护和缓冲，不易破裂。
症状
创伤性膈疝除胸腹部外伤的一般表现外，主要 有以下两个方面： 1.呼吸循环障碍，其程度与疝入胸腔内胃肠的 多少，胀气的程度或合并伤有关，重者出现紫绀和 低血压，甚至危及生命。 2.胃肠道有无梗阻或破裂，如疝入的胃肠发生 扭转形成梗阻或破裂，如疝入的胃肠发生扭转形成 梗阻，患者有剧裂胸腹痛及呕吐，发生肠绞窄坏死 可产生大呕血，伴有胃肠破裂可有腹膜炎症状。
膈疝
膈肌(Diaphragm)
位置：位于胸腹腔之间。 为穹隆形的扁薄阔肌，肌 纤维由周围向中部汇集成 为腱膜，叫中心腱。膈肌 上有食管裂孔、主动脉孔 和腔静脉孔，相应血管和 器官从中通过。
起点：上位 3 腰椎体前面、 下位 6 肋内面及胸骨剑突后 面。 止点：止于中心腱。
中心腱 胸骨部
肋部 腰部
症状
• • • • 返酸，反胃，呕吐 吞咽障碍，咽下困难 疼痛 压迫周围脏器产生的症状
诊断
1.症状 2.辅助检查：胸部CT、上消化道钡餐透视、 电子胃镜
治疗
食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反 流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分 泌，须根据食管裂孔大小，病理分型，是否 合并胃食管反流和胃扭转，临床症状轻重缓 急，是否有症状等具体情况，选择适当治疗 方法，无症状者一般不需要治疗，有症状者 大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解， 仅少数患者要外管下段及胃食管结合 部恢复到其腹腔内的正常位置，并加强下食 管括约肌，手术主要解决的问题有：将食管 腹腔段恢复到正常位置;固定食管，贲门;将 变钝的His角变锐;修复，缩小扩大的食管裂 孔;防止反流。
（二）创伤性膈疝
创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂， 腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。 本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸 部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复 合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊， 进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。
诊断
1.外伤史 2.辅助检查：胸腹部CT 三维重建 3.重点：避免漏诊其它脏器损伤
创伤性膈疝
创伤性膈疝
治疗
胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电 解质酸碱平衡，手术修补是最根本的治疗措施。
鉴别诊断-膈膨升
膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常的抬高，包 括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌 抬高，称为获得性（或继发性）膈肌膨出症。 治疗： 1.无症状或症状轻微者定期随访观察膈肌有无 进展性升高; 2.有明显症状者应行手术治疗将膈肌尽量恢复 到正常位置减少对心肺的压迫。