提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率参赛科室：门诊办公室活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31团队成员：王筱萍王建平徐晓倩应京晶门诊各质控员问题聚焦：随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。

但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。

现状原因分析：门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。

这已成为当今医疗机构的一大痼疾。

我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。

为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。

按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 的方式计算（下同），目前的门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。

为了进一步改善病历书写的质量，从深层面探讨提高病历书写质量的方法，我办经过调查医院的病历质量管理环节，同时采用头脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下：1、医生主观上对病历书写不重视。

2、医院缺乏对门诊病历书写的管理机制。

3、对门诊病历书写的考核力度不够。

4、医院还未推行电子病历。

图1病历书写合格低的原因PDCA循环：➢P：2015年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改进小组。

经过讨论，小组最终选择的改进方案是，增强对门诊医师的培训，加大检查及反馈力度，建立严格的奖惩机制。

同时结合现状，确定首期改进目标值为≥75%。

数据来源和收集方法：现场随机抽样调查样板量大小：每月至少100例数据检测期限：2015年3月至2015年11月检测范围：所有门诊医师书写的病历➢D：1、统一检查标准①.确定检查方式：每月通过病历书写质量改进小组，从现场的门诊病历中抽查100份，进行评分。

图2 浙江省中医院门诊病历检查评分表②.确定病历书写合格率的计算方式：书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10%2、建立健全我院门诊病历书写相关机制①.成立门诊病历质量抽查小组，有门诊办公室、质管部组成。

②.经过相关专家讨论，制定《浙江省中医院门诊病历书写制度》（附件1）。

③.制定《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》，经办公会通过，在全院范围内实施（附件2）。

④.经过中医相关专家讨论，确定中医师门诊病历书写范文（如下图）图3 浙江省中医院中医门诊病历范本 3、强化院内宣传与教育①.强调病例书写的重要性利用院周会平台，医院短信平台，强调病历书写的重要性。

通过科主任传达要注重门诊病历书写质量。

②.将病例书写范文发至各个科室，统一标准。

通知今后将按此标准进行抽查。

4、增加检查及反馈力度①.不定期、不通知的检查门诊病例书写情况，每次抽查样本 > 100。

②.将抽查结果反馈至反馈至医生个人及科室主任，科室主任在早会上通报结果。

③.将抽查结果放在院内网上公示。

5、建立奖惩机制6、其他督促信息中心实施门诊电子病历项目。

口头 批评 全院OA 网公示 单独 谈话 扣IC 积分➢C：抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮样本数量100 162 140 164合格率63.4% 72.48% 64.53% 69.24%(具体数据见附件5)图4 门诊病历书写合格率变化趋势达到目标值（图4）。

实行了4轮病历检查后，合格率虽成波浪上升趋势，但最高才72.48%，未➢A：改进结果表明：新的管理制度优于原有制度，且具有可持续性和实际操作性，病历质量有所提高。

但仍未达到预期效果。

为进一步提高门诊病历书写质量，使合格率达到目标值，我办准备进行新一轮的持续质量改进。

二次原因分析：图5 病历书写合格低的原因二次PDCA循环：➢P：对于病历书写质量改善未达到预期目标的情况，门诊办公室再次进行了头脑风暴，决定让临床科室参与到病历检查中，扩大影响力，引起所有医师的重视。

同时结合现状，仍将改进目标值定为≥75%。

数据来源和收集方法、样板量大小、检测范围同前。

数据检测期限：2015年11月➢D：1、成立门诊质控管理小组（附件3），由各门诊科室的质控员组成，并拟定其岗位职责（附件4）。

2、病历抽查由专业的质控员进行评分。

3、通过质控员在科室内宣教，让更多的医师养成书写病历的习惯。

4、对病历书写合格率较低的科室主任进行约谈，请其整顿科室风气。

5、对病历书写合格率较低的医师进行约谈，督促其改进。

6、在病历抽查中不能局限于中医，对西医医师也进行抽查。

7、严格按照《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》执行，对病历不书写或书写不全的上报至医务部，予以IC扣分处理。

8、继续催促信息中心，尽快上线门诊电子病历程序。

➢C：图6 门诊病历书写合格率变化趋势抽查时间第一轮第二轮第三轮第四轮第五轮样本数量100 162 140 164 102合格率63.4% 72.48% 64.53% 69.24% 80.52%(具体数据见附件5)在新一轮的病历抽查中合格率达80.52%，超过了目标值，并将成持续上升的趋势（图6）➢A：通过不断的抽查—反馈—改进，门诊病历书写质量有了较明显的提升，达到了预期的目标。

为巩固改进成果，我办设定新的目标值为85%。

从抽查方法上进一步严格要求，建立完善的病历管理系统。

附件1：门诊病历书写制度1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门诊病历封面内容要逐项认真填写。

包括病人的姓名、性别、出生年月、职业、工作单位、住址、电话号码、药物过敏史等项目。

3、病历书写一般应用碳素墨水笔，也可使用黑色签字笔。

4、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。

不论初、复诊，在记录时间内统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录。

时间以24小时制记录。

5、初诊病人病历中应含有：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。

其中：（1）病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等。

（2）体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

（3）初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称应分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时应记录预约门诊日期及随访要求等。

6、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查。

7、中医类别门诊病历中应含有中医四诊内容，辩证论治，理法方药等。

8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

9、门诊病人需要住院检查和治疗时，应由医师开住院单。

10、法定传染病应填写疫情报告卡。

11、门诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。

附件2：浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分第一条下列医疗安全违规行为之一扣5分：1、明知患者有药物过敏史仍有使用，并造成严重后果的，扣5分。

2、出具虚假的病假证明书或跨科室开具病假证明书的，扣5分。

第二条无正当理由地推诿门急诊患者，一次扣4分。

第三条开具错误的门诊检查申请单，并造成患者重复检查的（如左右错误、部位错误等），扣3分。

第四条下列医疗安全违规行为之一扣1分：1、门诊各种电子检查申请单或输血申请单等内容填写不完整。

2、处方点评或药事查房发现使用有明显禁忌症的药物，或超剂量，或超疗程，或超药物说明书使用。

3、门诊就诊过程中不书写病历。

4、因各种原因引起的门诊有效投诉。

第五条发生下列违规行为的，一次扣0.5分：1、门诊就诊过程中病历书写不完全的或字迹不清。

2、出门诊期间，迟到、早退或擅自离岗。

第六条获得患方表扬或锦旗，当事医师加1分。

第七条补充条款1、门诊违规停诊：半年内专家门诊出诊率在80%以下（因公出国、双下沉、对口支援等公事除外），将暂停专家门诊3个月。

1月1日 - 6月31日、7月1日 - 12月31日为一考核周期。

2、出门诊期间，开方药品剂量、途径、用法和频率等错误，患者提出后未及时更改，扣50元。

备注：在职职工纳入医务科的医疗安全积分管理办法；退休职工扣分满12分，即停门诊处方权3个月。

附件3：湖滨院区门诊质控管理小组组长：程向东副组长：王筱萍王建平胡红燕秘书：徐晓倩应京晶组员：沈旭君戴铁颖徐颖扉陈群伟陈超叶瑞海蔡宏文姜宁蒋艳姚宇锋任小刚陈祖鹏齐海鑫茅巍顾文扬刘福存洪日梁若笳陈梅郑益志范军芬徐丽萍魏炯洲张怡吴高飞陈薇吴丽娟赵燕平赵红苏宋文蔚连暐暐张琪莹蒋训达叶菁赵逸章建军徐淑贞叶小菊蒋晓春许微微李晓娟陈金燕杜晨马千附件4：门诊质控管理小组工作制度1、在门诊管理委员会的领导下，组织协调门诊的各项医疗管理工作。

2、负责门诊医疗质量管理工作，严格门诊医疗准入制度，依法行医。

3、按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故防范与处理条例》、《处方管理办法实施》、《浙江省中医院医疗质量和安全积分管理办法》等有关法律、法规，制定本院门诊医疗规章制度，并检查落实情况。

4、门诊质控员每季对门诊的各种申请单、化验单、诊断质量、治疗质量、安全质量、病历书写质量、服务质量进行抽查并评分。

5、每季末召开一次门诊质控员例会，汇总各项检查结果，通报门诊相关医疗安全积分奖罚，并将汇总结果上报分管院长。