对IFI的诊断：综合分析，分层诊断
高危因素
症状 影像学
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－/+
－
侵袭性真菌感染高危患者
中性粒细胞缺乏症 免疫抑制（干细胞移植、脏器器官移植） 艾滋病和其他免疫缺陷 长期大量广谱抗生素和/或皮质激素的应用 长期留置插管 糖尿病 恶性肿瘤 静脉药瘾者 严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症 ）
迷雾之二：真菌感染的发病情况
宿主
高危人群（白血病，艾滋病，骨髓干细胞移植等），发病率渐增 免疫正常人群：IFI绝非少见，不可放松警惕！
IFI感染病原菌
念珠菌属：实体肿瘤，内科危重患者，ICU患者（念？曲？） 曲霉属：骨髓移植，白血病化疗（明确） 隐球菌属 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 肺孢子菌等
组织病理学
活检组织可直接用荧光显微镜快速而特异 地查出真菌并进行分类: 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连
IFI诊断程序总结
原发性IFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌 感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较轻， 临床处理尽量确诊治疗
黄曲霉 烟曲霉 黑曲霉 构巢曲霉 土曲霉
皮肤癣菌
发癣菌 小孢子菌 表皮癣菌
真菌病的分类
皮肤、粘膜
指甲、毛发：如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠
浅部
菌感染
真菌病
皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、 足菌肿等
深部
原发性：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽 生菌病、副球孢子菌病等
继发性：念珠菌病（系统性）、曲霉、 隐球菌病、毛霉病等
念珠菌感染。 近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增
加
迷雾之一：临床真菌感染概念多样
以往的“深部真菌感染”或“系统性真菌感 染”，现在统称为“侵袭性真菌感染”（IFI)
真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及 种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉 菌”，“毛霉菌”，而直接称做“曲霉”， “毛霉”。
真菌感染的治疗： 正待拨开的迷雾
真菌的分类——按致病性
病原性真菌（地方性真菌）
组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴 西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌。
地域分布：组织胞浆菌病—美国中部及非洲，副球孢子 菌病—限于拉丁美州。
致病性强，此类真菌在正常人体内部不存在，一旦侵入 机体，即可致病，我国少见。
迷雾之三：真菌感染的诊断
确诊（Proven）困难！
宿主因素
临床特征
微生物学 检查
组织病理学
临床表现不典型： 常为基础疾病的症状 或药物治疗所掩盖
实验室检查 手段有限， 难以确定病 原
不易获取合格 标本，危重患 者难以承受可 以确诊的侵入
O重nly症for患int者ern侵al 袭use性真菌感染诊断和性治检疗查指南（2007）
继发性IFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确 的真菌感染高危因素，临床过程急骤，需综合分析， 及时行拟诊治疗或临床诊断治疗。
迷雾之四：真菌感染的治疗
预防用药 高危患者
经验性治疗 拟诊
抢先治疗 临床诊断
目标性治疗
感染 过程
确诊
临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略
中华内科杂志。2007;46。
微生物学检查
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真
菌（镜检发现隐球菌可确诊）； 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105/ml）； 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿
70%）
如何把握抗真菌药物的应用？
低临床诊断率:时约机有？高种达类8？5%剂的量播？散疗性程念？珠联菌 病患者无法获得合及治时疗和？正不确良的反诊应断？
低实验室诊断率:约有高达50%的播散性念珠 菌病患者血培养阴性，通常是在死 亡后解剖才 被诊断出来
真菌感染病情进展迅速，变化快
抗真菌药物
抗真菌 抗生素
>105/ml）；气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获 取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查 发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。 血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续两次阳性。 1，3-β-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。
分类 多烯类
代表性药物
中文名
外文名
两性霉素B及 衍生物
Amphotericin B 及 ABLC、ABCD、L-AmB
咪唑类 第一代
合成
新一代
真菌药 嘧啶类
胞嘧啶
丙烯胺类
棘白菌素类
Brooks et al.Melick&Adelberg`s Medical Microbiology, 1998
深部真菌感染发病率上升的原因
广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态 失衡，内源性真菌繁殖而致病。 免疫病和器官移植患者后大剂量激素/免疫抑制剂的应用，使真菌的机会
性感染也随之增加 。 肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。 导管插管 介入治疗 HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有
条件致病性真菌
是人体正常菌群，当机体抵抗力下降时才致病。 曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等。 无明显地域分布。
真菌分类——临床习惯
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
IFI治疗的4个阶段-1
高危但无明确证据及症状
IFI治疗的4个阶段-2
高危有症状但没有诊断依据
IFI治疗的4个阶段-3
高危并有一些证据
IFI治疗的4个阶段-4
有确凿的真菌学证据
真菌感染特点：两高两低一快
高院内感染率: 真菌是院内感染常见微生物: 血 液感染的第四位
高死亡率: 念珠菌感染病死率40%（55%-