腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术知情同意书
姓名性别年龄住院号床号
患者因疾病需行腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术。

术前初步诊断：子宫切口妊娠
手术方式：腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术
患者拟定于年月日施行腹腔镜晓霞子宫切口妊娠病灶清除术手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重时可危及患者生命。

2）术中出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。

严重出血者可危及患者生命。

3）虽然按操作常规进行手术，由于病原病情复杂和特殊性可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管损伤，可能导致粪瘘、尿瘘等。

特别是既往有手术史者。

为抢救或治疗上述并发症或术中操作困难，术中可能中转开腹亦有可能行二次修补术。

4）行腹腔镜监测下清宫术或子宫切口妊娠病灶清除术，为预防大出血，可能行双侧子宫动脉阻断术。

5）术后HCG持续不降，可能需要进一步化疗或手术等。

6）术后可能出现子宫切口感染，如积极抗感染治疗，效果不好肯能切除子宫。

7）如准备妊娠。

需严格不孕一段时间（1年至1.5年）。

8）术后可能出现月经排除不畅，痛经等。

9）术后腹膜、肠管、大网膜粘连，可能发生包裹性积液、肠粘连、肠梗阻、腹胀、腹痛、下肢深静脉血栓形成、尿路感染、肺部感染等不良后果。

10）虽严格按照消毒常规操作，仍有发生切口感染的可能性。

11）腹膜外气肿，气体栓塞。

若发生气体栓塞，严重者可危及患者生命。

12）如术中使用高频电刀、超声刀、粘停宁属自费项目。

13）其他难以预料的意外情况。

14）如出现上述意外情况，可能导致费用增加，医保病人肯、可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

医生签字：
年月日。