项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
路床平整、坚实，无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象，路堤边坡密实、稳定、平顺。;10
3
路床中线偏位（mm）
≤30
4
路床平整度（mm）
≤15
5
路床宽度（mm）
不小于设计值＋B
6
路床横坡（％）
±0.3％且不反坡
7
边坡
不陡于设计值
平均合格率（％）
施工
单位
检查
意见
质检员签名：
主控项目
1
压实度应符合规范表6.3.12-2规定
第6.8.1－1条
符合要求
2
弯沉值不应大于设计规定
第6.8.1－2条
/
施工与质量验收规范的规定
不合格点的实测
偏差值或实测值
应测
点数
合格点数
合格率（%）
一般项目
1
路床应平整、坚实，无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺。
第6.8.1－4条
年月日
监理
单位
验收
结论
监理工程师签名：
年月日
A4、土方路基分项工程报验申请表
工程名称：殷涧镇农村清洁工程附属编号：
致：安徽省凤阳县长城建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了场地硬化施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
土方路基检验批质量检验记录
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
土方路基检验批质量检验记录
工程名称
殷涧镇农村清洁工程
单位工程名称
附属室外工程
施工单位
安徽朝阳建筑工程有限公司
分包单位
项目经理
吴长华
技术负责人
施工工长
孟庆山
分部工程名称
路基子分部
分项工程名称
土方路基
验收部位
场地硬化
主要工程数量
验收规范及图号
CJJ1-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位验收记录