情况如下:
。 综合以上情况，评估意见为
。 （公章） 年 月 日
社区服刑人员执行依据
社区服刑人员身份信息
社区服刑人员报到谈话笔录
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
谈话人
工作单位
谈话人
工作单位
记录人
工作单位
社区服刑人员姓名
性别 出生日期
文化程度 矫正类型
罪名
刑期起止
户籍所在地
况。
2. 立卷人由责任立卷者签名。
3. 审核人由案卷质量审核者签名。
4. 立卷时间为立卷完成的日期。
住地同级司法行政机关向原裁判人民法院提出撤销缓刑、假释建议书并附相关证明材料，人民 法院应当自收到之日起一个月内依法作出裁定：
（一）违反人民法院禁止令，情节严重的； （二）未按规定时间报到或者接受社区矫正期间脱离监管，超过一个月的； （三）因违反监督管理规定受到治安管理处罚，仍不改正的； （四）受到司法行政机关三次警告仍不改正的； （五）其他违反有关法律、行政法规和监督管理规定，情节严重的。 八种暂予监外执行罪犯收监执行的情形：暂予监外执行的社区矫正人员有下列情形之一的， 由居住地县级司法行政机关向批准、决定机关提出收监执行的建议书并附相关证明材料，批 准、决定机关应当自收到之日起十五日内依法作出决定： （一）发现不符合暂予监外执行条件的； （二）未经司法行政机关批准擅自离开居住的市、县（旗），经警告拒不改正，或者拒不报 告行踪，脱离监管的； （三）因违反监督管理规定受到治安管理处罚，仍不改正的； （四）受到司法行政机关两次警告，仍不改正的； （五）保外就医期间不按规定提交病情复查情况，经警告拒不改正的； （六）暂予监外执行的情形消失后，刑期未满的； （七）保证人丧失保证条件或者因不履行义务被取消保证人资格，又不能在规定期限内提出 新的保证人的； （八）其他违反有关法律、行政法规和监督管理规定，情节严重的。
社区服刑人员身份信息
页码
备注
5
社区服刑人员报到谈话记录
6
接受社区矫正保证书
7
接收手机定位承诺书
8
送达回执
9
社区服刑人员告知书
10
社区服刑人员报到情况通知单
11
社区服刑人员进入特定区域、 外出审批表
12
社区服刑人员警告审批表、 警告决定书
13
提请治安处罚、撤缓、撤假、收 监、减刑审核表及建议书
14
解除社区矫正证明书
社区矫正人员执行档案（副
本）
档号
姓 名
曾用名
身份证 号
文化程度
罪 名
矫正类别
居住地
户籍地
原判刑 期
自 年 月 日起至 年 月 日止
矫正期 限
自 年 月 日起至 年 月 日止
备
注
序号 1 2 3 4
责任人
卷内目录
题名
社区服刑人员基本信息表 拟适用社区矫正 调查评估意见书
社区服刑人员执行依据
社区服刑人员签名： 年月日
接受手机定位承诺书
根据《刑法》、《刑事诉讼法》、《监狱法》的有关规定，本人在 社区矫正期间自愿接受手机定位监督管理，承诺做到以下事项：
1、随身携带手机，杜绝人机分离； 2、手机始终保持通信畅通状态； 3、自觉接受定位监控，收到越界警告后立即返回规定活动区域； 4、接到司法局、司法所或管理系统告知后，在1小时内作出回复； 5、妥善保管手机，及时充电、充足话费； 6、手机出现故障不能及时修复的，应及时向司法所报告，并在2天 内修复； 7、手机遗失、人为损坏导致无法继续使用的，由本人重新购置； 8、遵守国家法律、法规、规章和社区矫正的相关规定。
人民法院，抄报 监狱（看守所）。
人民检察院、
姓名 矫正 类别
现居 住地
户籍地 外出理 由及时 间 （居住 地变更 理由）
社区矫正人员外出（居住地变更）审批表
性别
罪名
原判 刑期
矫正 期限
起止日
自 至
年 月 日起 年 月 日止
外出目的 地 （拟迁 往地）
身份证号 码
司法所 意见
（公章） 年月日
现居住 地县级 司法行 政机关 意见
告，并出具书面决定： （一）未按规定时间报到的； （二）违反关于报告、会客、外出、居住地变更规定的； （三）不按规定参加教育学习、社区服务等活动，经教育仍不改正的； （四）保外就医的社区矫正人员无正当理由不按时提交病情复查情况，或者未经批准进行就
医以外的社会活动且经教育仍不改正的； （五）违反人民法院禁止令，情节轻微的； （六）其他违反监督管理规定的。 五种应当撤销缓刑和假释的情形：缓刑、假释的社区矫正人员有下列情形之一的，由居
现住址
工作单位
联系方式
问：我们是陵县司法局工作人员，依法对你进行矫正期间谈话，并
向你了解相关情况，告知你在社区服刑期间应遵守的有关规定。现向你
宣读判决书、执行通知书。
答
问：下面向你宣布社区矫正期限，你的矫正期限为 年 月
日至 年 月 日，你是否听清。 答 问：根据《社区矫正实施办法》相关规定，你应当遵守以下相关规
定：1、定期向司法所报告遵纪守法、接受监督管理、参加教育学习、 社区服务和社会活动的情况。2、发生居所变化、工作变动、家庭重大 变故以及接触对其矫正产生不利影响人员的应当及时向司法所报告。 3、未经批准不得离开所居住的市。4、因就医、家庭重大变故等原因， 确需离开所居住的市，在七日以内的，应当报经司法所批准；超过七日 的，应当由司法所签署意见后报经陵县司法局批准。返回居住地时，应 当立即向司法所报告。离开所居住市不得超过一个月。5、应当参加社区 矫正机构组织的公共道德、法律常识、时事政策等教育学习活动。每月 参加教育学习时间不少于八小时。6、有劳动能力的社区矫正人员应当参 加社区服务。每月参加社区服务时间不少于八小时。你听清楚了吗？你 是否能做到？
承诺人： 年月 日
注：承诺书一式二份，社区服刑人员一份，社区矫正工作机构一 份。
陵县司法局 送达回执
受送达人姓名 送达地址
文书名称
社区矫正宣告书
接受社区矫正保证书 接受手机定位承诺书 社区服刑人员告知书
字号
送达时间
受送达人 代收人签
签章
章
违反社区矫正规定警告决定书
不能直接送达理由 送达人
注：1、受送达人不在时，由其家属签收。 2、发生拒收情况，应记明拒收事由和日期，由送达人，见证人签
备注
（公章） 年月 日
注：用于居住地变更时，抄送现居住地县级人民检察院、公安（分）局；变更后，复印送新居 住地县级人民检察院、公安（分）局。
卷内备考表
本卷情况说明：
本卷共有材料1张，其中文字材料1张，图片材料 0张，其他材料0张。
立 卷 人：
审 核 人：
立卷时间：
年月日
填写说明：
1. 本卷情况说明包括卷内文件缺损、修改、补充、移出、销毁等情
一、保证遵纪守法，服从司法所的监督、管理和教育，遵守社区矫
正各项制度，遵守社会公德和公共秩序并履行相关义务。
二、保证遵守《社区服刑人员告知书》，积极参加司法所组织的各
项教育改造活动，按时向司法所汇报思想和个人动向。
三、保证在接受社区矫正期间，在限定的区域内活动，随时保持联
系的畅通。
（本保证书一式三份，审批机关、司法所、保证人各存一份。）
司法所报到，三日内将《社区服刑人员接收通知书》回执送回我局，你 能否做到？
答 问：以上回答是否事实？ 答
以上笔录我已看过，跟我说的一致。
社区服刑人员签名
日期
年月日
接受社区矫正保证书
罪犯姓名：
性别：
出生日期： 年 月 日 居
住地：
我因
，从 年 月 日起至
年 月 日接受社区矫正。在此期间，我保证严格遵守以下规定：
15
解除社区矫正通知书
16
社区服刑人员死亡通知书 及死亡证明
17
暂予监外执行社区服刑人员 病情复查审批表
18
再犯罪的新罪判决文书
19
其他应归档材料
20
卷内备考表
调查评估意见书
（）字 号
人民法院（人民检察院、公安局、监狱）：
受你单位委托，我局于年 来自 日至 年月 日对被告人（罪犯）
进行了调查评估。有关
我已阅读并理解以上规定内容，自愿服从司法行政机关的管理。 社区服刑人员： 年月日
单位： 性
姓名 别
社区矫正人员报到情况通知单
县（市、区、旗）司法局
罪名
社区矫正 决定 机关
裁判书 号及裁 判时间
矫正 类别
已在规 超出规
规定报 到时限
定时限
定时限
未报到并下 落不明
报到 报到
备注
注：送 公安（分）局，
答 问：家庭成员是否有过违法违纪行为？近期家庭是否有变故？ 答 问：家庭住房情况？生活压力情况？从业情况？主要经济来源？ 答
问：是否认识到自己罪行？是否愿意去弥补后果？ 答 问：在社区服刑期间有无其他困难？ 答
问：请你认真阅读《社区服刑人员告知书》，你是否能够遵守相关
规定？ 答 问：请在本次报到后持《社区服刑人员接收通知书》等材料到
名或者盖章，将文书留在受送达人的住所，即视为送达。
社区服刑人员告知书
一、社区服刑人员应当遵守的规定 l、应当自人民法院判决、裁定生效之日或者离开监所之日起十日内到居住地县级司法行政机 关报到。 2、应当定期向司法所报告遵纪守法、接受监督管理、参加教育学习、社区服务和社会活动的 情况。 3、发生居所变化、工作变动、家庭重大变故以及接触对其矫正产生不利影响人员的应当及时 向司法所报告。 4、保外就医的社区矫正人员应当每个月向司法所报告本人身体情况，每三个月向司法所提交 病情复查情况。 5、对于人民法院禁止令确定需经批准才能进入的特定区域或者场所，社区矫正人员确需进入 的，应当经县级司法行政机关批准。 6、未经批准不得离开所居住的市、县(旗)。 7、因就医、家庭重大变故等原因，确需离开所居住的市、县(旗)，在七日以内的，应当报经 司法所批准；超过七日的，应当由司法所签署意见后报经县级司法行政机关批准。返回居住地 时，应当立即向司法所报告。离开所居住市、县(旗)不得超过一个月。 8、应当参加社区矫正机构组织的公共道德、法律常识、时事政策等教育学习活动。每月参加 教育学习时间不少于八小时。 9、有劳动能力的社区矫正人员应当参加社区服务。每月参加社区服务时间不少于八小时。 10、被剥夺政治权利的社区矫正人员可以自愿参加司法行政机关组织的心理辅导、职业培训 和就业指导活动。 11、社区矫正期满前，社区矫正人员应当作出个人总结。 二、对违反监督管理规定的社区服刑人员的处罚措施 六种应当予以警告的情形：社区服刑人员有下列情形之一的，县级司法行政机关应当给予警