其中：
1、承包单位申报款为：元
2、经审核承包单位应付款为元
3、本期应扣款为：0元
4、本期应付款为：元
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
业主意见：
日期
说明：本证书一式四份，由监理机构填写，发包人及监理机构各一份，承包人两份。在办理
结算时办理。
工程支付申请表
工程名称：阜阳市北京西路道排工程编号：
致：安徽国合监理公司（监理公司）
我方已完成道路基层、排水工程，达到工程总造价100％的工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
元（小写）元）现报上北京西路95％结算款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单
承包单位：
项目经理：
日期：
注：本表一式四份，由承包人填写，经监理机构审批后，发包人、设计人、承包人各持一份。
部门意见
建投公司总经
理审批意见
申请单位帐号：2080101021000209358开户行：徽商银行阜阳分行营业部
工程款支付证书
工程名称：阜阳市北京西路路道排工程编号：01
致：颍泉区城市建设投资公司（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项。
同意本期支付工程款共（大写）元（小写：元）。请按合同规定即时付款。
日期：
注：本表一式四份，由承包人填写，经监理机构审批后，发包人、设计人、承包人各持一份。
工程支付申请表
工程名称：阜阳市北京西路道排工程编号：
致：安徽国合监理公司（监理公司）
我方已完成道路基层、排水工程，达到工程总造价100％的工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
元（小写）元）现报上北京西路余款5％结算款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
承包单位：
项目经理：
阜阳市北京路改造工程
支付报表
施工单位：蚌埠长安市政建设有限公司
监理单位：安徽国合监理公司
填报日期：
阜阳市政府性投资资金ຫໍສະໝຸດ 付申请表申请单位：蚌埠市长安建设有限公司年月日
工程项目名称
阜阳北京西路道排工程
项目总投资额
累计完成投资
累计已拨付资金
本次申请资金数
资金用途
项目总监理
工程师意见
业主驻工地
代表意见
建投公司