使用权者和所有权者
一致时新安装电梯的管理情况声明
我单位/个人是以下台（见附表）电梯的“所有权者”，同时也是“使用权者”。

我单位/个人将严格遵守《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯使用管理与维护保养规则》等相关法规和安全技术规范的相关要求，切实履行电梯“所有权者”和“使用权者”责任和义务，做好电梯的安全使用管理工作，保障电梯安全运行，并对电梯故障或事故造成的损失承担第一赔付责任。

附表：使用权者和所有权者一致时新安装电梯的情况表
盖章（签字）：
日期：
附表：使用权者和所有权者一致时新安装电梯的情况表。