TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血 流
TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床 充
盈不完全
TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度 慢
血运重建
完全血运重建： 所有>2mm血管的所有>50%狭窄全部解除
不完全血运重建： >1.5mm血管存在>50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败 常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病 变者
IIb类：
LAD近端严重病变的2支或3支血管病变，或已接受糖尿病治 疗的病人两支病变或左室功能异常的病人并适合PTCA（B） 严重左主干病变无CABG可能的病人行PTCA（B） 单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持 续室速复苏成功后行PTCA（B）
慢性稳定性心绞痛
III类：
无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有 轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、 无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有 缺血客观证据者（C） 对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创 试验无缺血证据的病人（C） 冠脉轻度狭窄（<50%）（C） 对严重左主干病变又是CABG适应症的病人行PTCA （B）
最终扩张支架的球囊/血管径比<1.0
支架植入适应症
急性心肌梗塞(PAMI研究) 9个中心312例 血管直径>3mm和<4mm 成功率98% 住院死亡,再梗塞,缺血复发低 6个月再狭窄15.3%
植入支架也可受益者
PTCA术后再狭窄病变：
但逊于原发性支架植入
开口和左主干病变
重新评价无保护左主干病变禁忌 慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变
冠脉病变的形态学分类
（1988ACC/AHA）
病变特征
A
B
C
病变范围 局限性<10mm 管状，10-20mm 弥漫，>20mm
病变形态 是否容易接近
同心性 易
偏心性
——
近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲
是否成角 不成角（<45） 中度成角（45-90） 严重成角（>90）
病变外形
管壁光滑
管壁不规则
严重左主干性CABG（A） 三支病变CABG，改善左室功能不全(EF<50%)（A） 两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正 常未接受糖尿病治疗的病人（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或 持续室速复苏成功后行CABG（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实 有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病 人行PTCA或CABG（C） 药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）
放射同位素包被支架
解决医源性疾病支架内再狭窄 局限
新病变 边缘效应(糖果效应) 迟发性再狭窄 迟发性血栓形成
紫杉醇类药物包被支架
极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用
➢ TCT会议 ELUTE PacliaxelR包被V-Flex支架 再狭窄率 1/70 Pacliaxel包被NIR支架 0/30多例（半年）
分叉部病变
在主要血管植入支架 分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才 在分支植入支架
直接支架植入
年龄<70岁,新近发生的心绞痛或ACS
病变特点: A或B型,长度<15mm,直径 >3mm, 不成角,无大分支,无严重弯曲
靶血管血流好(TIMI3级)
预扩张后支架植入
慢性心绞痛病史6月以上，年龄>75岁 靶血管或靶病变严重钙化 病变处成角.>45 分叉病变，累及大分支 小血管长病变 复杂的C型病变 支架内再狭窄 靶血管血流TIMI 0/1 初学者和经验不足者
ACIP：
558负荷试验、动态EKG记录到无症状的缺血CAD患者 随机：抗心绞痛，抗心绞痛+抗缺血，PTCA+CABG PTCA+CABG组效果优于药物治疗 但倾向于应用CABG，药物组未广泛积极降脂 无症状缺血和严重CAD高危病人，完全血运重建优于药物
AVERT：341例稳定CAD、左室功能正常的CCS1-2
CCS2-4或UAP—PCI适应证
药物反应差，冠脉严重狭窄者适合PCI或CABG 左室收缩 功能减退者，PCI或CABG更能提高生存率 单支或2支病变并有1处或多处病变作PCI成功可能性 大的非糖尿病者，优选PCI 前降支可使用乳内动脉为搭桥者 左主干病变者可选搭桥
稳定性心绞痛介入和药物比较
ACME：212例
雷帕酶素（Rapamycin）包被支架
作用特点：
非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期) 高效（ug剂量） 长效（T1/2 60h） 脂溶性
• 临床试验 RAVEL: 120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件 生存97:73% SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存 91:81%
慢性稳定性心绞痛II类
IIa
多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次 CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处 狭窄者行PTCA（C） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证 实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）
血运重建选择原则
单支病变——PTCA优于药物 药物无效的单支或双支病变伴大面积存活心肌但不含 LAD近端病变——选择CABG或PCI 严重左主干或三支血管病变首选CABG 或三支血管病变若伴正常心室功能、病变解剖适合— —PTCA，若伴糖尿病，首选CABG 含严重LAD近端病变的二支病变伴心室功能障碍者， 首选CABG优于PTCA
支架植入并发症
急性亚急性血栓形成 出血和血管并发症 支架的近段或远段夹层 分支受压或闭塞 支架释放后无血流或血流缓慢 球囊破裂 感染 支架内再狭窄 晚期冠状动脉瘤形成 支架脱落
支架植入禁忌症
不锈钢过敏 出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者 血管径小（2.5mm） 远段血管 严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变 大量血栓存在 单纯冠脉痉挛 肌桥
目标：迅速开通罪犯病变 主干病变或弥漫性病变宜行CABG 尽力保证血流动力学稳定，必要时IABP
UAP介入和药物对比
早期研究：
TIMI3b试验 介入性治疗与保守治疗疗效相似
VANQWISH试验 介入组并发症高、临床事件发生率增高
最近研究资料
糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期PCI安全 可行，疗效优于保守方案。
冠心病介入治疗的策略
冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识
PCI成功定义
血管造影成功：
管腔明显扩大，残余狭窄<50%（理想<20%） TIMI 3级血流
操作成功：
造影成功，住院期间无并发症
临床成功：
近期：1，2基础上，心肌缺血缓解 远期：有益作用达6月以上 再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因
随机：PTCA和他汀组 PTCA组心绞痛改善更彻底但缺血事件较阿托伐他汀多 低危病人血运重建较积极降脂并不提供更多的益处
COURAGE（3250）强化药物和血管重建 FRRISCII和TACTICS TIMI18：UAP和NSTEMI患者
药物和PCI
不稳定性心绞痛PCI指征
高危组：
强化治疗不能缓解的心绞痛 心绞痛持续达1小时，药物治疗不能缓解发作 心绞痛发作时伴血流动力学障碍如低血压、心功能 不全或严重心律紊乱
FRISC II
首次证实UA 经抗血小板、抗凝治疗4-5天后 行介入性治疗优于单纯药物治疗
一般以病情稳定后48小时后行PCI安全
直接PTCA AMI介入治疗的I级指征
在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的 AMI
发病12 h内/超过12 h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行 PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证 10个直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验汇总分析，30 d病死 率、脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率明显减少
ACTICS试验 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及支架应用 终点事件发生率低
高危病人终点事件降低效果更显著。
TARGET试验 ： abciximab更有效地降低终点事件发生
CADILLAC试验（机械溶栓）2650人
AMI支架置入优于单纯PTCA
支架置入合并ReoPro，优于单纯支架置入
PCI 时机
局限的静脉桥血管病变
SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减 少，但再狭窄率并不减少。
支架植入适应症
完全闭塞性病变（SICCO）
植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事 件
主要不良心脏事件的独立预测因子
病变长度 前降支
再闭塞和再狭窄的影响因素：
球囊后夹层
支架后最小径
<2.54mm
支架血管段长>16mm
慢性稳定性心绞痛治疗选择
目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解 左主干：CABG可延长寿命 轻微、单支、左室功能正常： 药物 PCI CABG
选择
临床反应 能否预防心梗和死亡
危险分层
影响死亡和梗死的决定因素：
左室功能 病变血管支数和累及心肌面积 新近冠脉斑块破裂 一般健康和伴随疾病（危险因素）
稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征
实施标准
能在入院90 min内进行球囊扩张； 人员标准：独立进行PTCA＞30例/年； 导管室标准：PTCA＞100例/年，有心外科条 件； 操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上； 无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡）， 在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA 者达85%以上