Ⅱ级～Ⅳ级心绞痛
Ⅰ类： 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面 积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级) Ⅱa类： 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。
精品医学ppt
12
确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测
* 年死亡率﹥3％
精品医学ppt
13
临床试验
研究
ACME
VA ACME
年份
1992
1997
例数 病人特征
212 单支血管病变
稳定性心绞痛单支
328
血管病变227例，2 支血管病变101例
治疗 随访 PCI 药物治疗 意义
药物治疗与 PTCA比较
心绞痛减轻 心绞痛减轻 P＜0.01
者64%
者46%
药物治疗与 PTCA比较
2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。
精品医学ppt
6
球囊成形术
机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离
精品医学ppt
7
支架植入术
▪1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成 为PCI首选 ▪应用范围 ➢ 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层
激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床 应用较少
经皮心肌血管成 形术
精品医学ppt
10
不同类型冠心病介入治疗选择
精品医学ppt
11
稳定型心绞痛
无症状或轻度心绞痛
Ⅰ类： 未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛Ⅰ级) ，在1~2 支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患 者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 Ⅱa类： 临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活 心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。
冠脉内血栓
精品医学ppt
4
临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变
年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险
精品医学ppt
5
PCI治疗的基本机制
1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。
短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。
精品医学ppt
3
PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)
解剖因素：危险分层
低危
局限（长度﹤10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（﹤45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓
中等危险
2.7年
死亡或MI者 6.3%
抗心绞痛药 物治疗与抗 心绞痛＋抗 缺血治疗与 2年 血运重建治 疗比较
死亡或MI者 4.7%
死亡或MI者 3.3%
P=0.02 P＜0.01
AVERT
1999
稳定性冠状动脉疾 341 病，左心功能正常
和心绞痛I/II级
药物＋阿托
伐他汀与 1.5年 缺血性事件
PTCA比较
3年
心绞痛减轻 63%
心绞痛减轻 者48%
P=0.02
RITA-2 ACIP
1997 1997
心绞痛II级53%； 1018 即往MI47%；3支
血管病变7%
CAD和无症状心肌 缺血。抗心绞痛药 物治疗183例；抗 心绞痛＋抗缺血治 558 疗183例；PTCA或 CABG血管重建治 疗192例
药物治疗与 PTCA比较
➢ 预防再狭窄的作用 ➢ 冠状动脉桥血管支架
精品医学ppt
8
旋磨及旋切术
应用于某些特定病变，不能 降低再狭窄的发生率。
旋切术（DCA) 旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的 内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病 灶和长段血管病变。
精品医学ppt
9
其它冠状动脉介入治疗技术
▪AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较 积极降脂治疗5
急性冠脉综合征（ACS）
▪已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。 ▪复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音 增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。 ▪ 无创性试验有高危表现。 ▪ 左心室收缩功能障碍。 ▪ 血流动力学不稳定。 ▪ 持续性心动过速。 ▪ 6个月内曾做过PCI。 ▪ 即往做过CABG。 ▪ 缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都 是可取的。
高危
管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变（﹥45，﹤90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞（﹤3个月）
弥漫性（长度﹥20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（﹥90) 完全闭塞﹥3月和/或桥状 侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变
开口处病变
分叉处病变，需导丝保护
静息左室功能严重减退（LVEF﹤35%) 活动平板实验高危（积分≤－11） 运动左室功能严重减退（运动LVEF﹤35%) 负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁） 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 小剂量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或较低心率（﹤120bpm）时超声示室 壁运动异常（﹥2个截段） 超声负荷实验显示广泛心肌缺血
者21%
缺血性事件 者13%
P=0.048
以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
精品医学ppt
14
临床试验结果提示：
▪对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治 疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和 CABG治疗
▪ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严重CAD的高危病 人无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均 优于药物治疗的病人
冠心病介入治疗
(Percutaneous Coronary Intervention PCI)
中南大学湘雅二医院心内科
精品医学ppt
1
1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术， 处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治 疗的新纪元。
Gruzentig
精品医学ppt
2
经皮冠脉介入治疗（PCI)
定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA， Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床：