榆林实验小学学生健康档案表
学籍号
学校
姓名
性别
年龄Leabharlann 既往病史（此栏由家长如实填写） 病史标志（1无，0
有）
班级 监护人
眼科
裸眼 视力
右口.口
眼病 沙眼（1无，0有）
左. 结膜炎（1无，0有）
血压
内科 心 （1正常，2其它）
肺 （1正常，2其它）
肝 肝厘米，性质（1正常，2其它） 脾 脾厘米，性质（1正常，2其它）
身高 厘米
外科
发育 情况
脊柱 四肢
（1良，2中，3差） （1正常，2其它）
泌尿外 （1正常，2其它）
体重 千克
头面 部
（1正常，2其它）
颈部 （1正常，2其它）
骨科 （1正常，2其它）
皮肤科 皮肤 （1正常，2其它）
其它
耳鼻 检查
听力 左耳（1正常，2其它） 嗅觉 （1正常，2迟钝）
右耳（1正常，2其它） 其它
口腔科
唇腭 牙齿
（1正常，2其它）
是否口吃（1否，2是）
齿缺失（ + ）（1正常，2其它） 其它
是否有蛔虫感染
是
否