20
2.糖尿病诊断标准
血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆 葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损 （IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负 荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为 糖耐量受损（IGT）。
严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与 药物治疗同时进行 。
32 32
（4）随访管理形式
门诊随访管理：
适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就 诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理 随访卡。
社区随访管理：
有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或 上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理 随访卡。
慢病规范化管理
1
内容提要
基本概念 健康管理服务内容 服务流程 工作要求 评估指标
2
一、基本概念
（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理
已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
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据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死 亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心 病呈明显上升趋势。
降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压 低于60mmHg时应予以关注。
降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4 ～ 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差 或老年人达标时间可适当延长。
35 35
4.高血压的药物治疗
治疗原则
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或 联合用药，争取3个月内血压达标。
评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张
压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于 正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧 急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况；
6
高血压患病率持续增长
20
现患率 标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
7
2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病 率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人， 空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。 与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。 预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。
8
高血压的危害
高血压导致心脑血管疾病的相对危险高 达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病 归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～ 50%归因于高血压。
9 9
糖尿病的危害
10
危害特点:一是患病率高,二是并发症发生 率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代 价 。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿 病患者调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以 上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑 血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼 病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大 降低。
4
全世界每年300万人死于糖尿病。 美国近几十年来，糖尿病死亡一直 处于死因顺位的第七位。
5
中国慢病现患情况
高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 估计糖尿病患者2300多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。
个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。
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降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案， 必要时或慎用后2种组合方案。
钙拮抗剂和ACEI或ARB； ACEI或ARB和小剂量利尿剂； 钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂； 钙拮抗剂和小剂量利尿剂； 小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂； α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体
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二、健康管理服务内容
高
（一）服务对象
血
压
（二）服务内容
糖
尿
病
患
者
健 康
（三）服务流程
管
理
（四）服务要求
服
务 规
（五）考核指标
范
（六）附件
筛查 随访评估
分类干预 健康体检 筛查流程 患者随访流程
患者随访服务记录表
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健康管理服务重点内容
高血压管理 糖尿病管理 非药物治疗 患者全面健康检查
和
舒张压 ＜80
80～89 ≥90
90～99 l00～109
≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
16 16
（2）高血压分层
分层依据： 血压分级：1、2、3级； 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、
11
疾病负担重
12 12
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）
美国
1976－1980 1988－1991
知晓率
51
73
治疗率
31
55
控制率
10
29
中国
1991
2002
27
30
12
24
3
6
13
糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
网膜病变，糖尿病）；
根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层（表2）。
17 17
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或
DBP100～109
3级 SBP≥180或
DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
很高危
高危 很高危 很高危
很高危
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2.糖尿病诊断标准
中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用 WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时 间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小 时血糖值来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等 糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l 可诊断为糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口 服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平 ≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
14
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
28 28
2.高血压随访管理 （1）高危人群的随访管理
登记造册，建立档案，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血压；
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（2）患者随访管理
测量血压； 询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心
脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；
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（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。
表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
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表2 高血压危险分层
血压（mmHg）
其他危险因素和病史
1级 SBP140～159 或DBP90～99
2级 SBP160～179或
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（一）高血压管理
1.筛查
（1）筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。
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（2）筛查途径与发现渠道
筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。
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高危人群与患者其它发现渠道
机会性筛查：就医血压测量。 重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集