既往史：高血压病15年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病 10年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血 糖。 个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
查体
一般生命体征：T：36.7℃；R：17次/分；P：68次/分；BP 158/90mmHg 。
内科查体：未见明显异常。
专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（ -），颈阻（-）。 左侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌力 5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、 肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（ -），脑膜 刺激征（-）。
? 控制血脂： 阿托伐他汀 20mg qn ； 监测血脂。
2010中国脑卒中二级预防指南
? 氯吡格雷使用： 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要
抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为 主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为 首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林， 尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。
? 抗血小板聚集： 硫酸氢氯吡格雷 75mg qd 。
治疗：
1、控制血压：左旋氨氯地平 沙坦；
左旋氨氯地平+厄贝
2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素
3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mg qd
4、调脂：阿托伐他汀 20mg qn
5、其他：营养神经、扩血管、活血化瘀等对症支持治 疗。
2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天
头颅 MRI 及MRA
诊断
1、脑梗死 病因诊断： -大动脉粥样硬化性 -责任动脉：左侧颈内动脉、双侧大脑中动脉、后
动脉 -发病机制：动脉-动脉栓塞、穿支病变、载体动脉
堵塞穿支、低灌注/栓子清除率下降？ 2、高血压病 3级 很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症
头颅MRI及MRA
诊断
1、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁） 病因诊断： -穿支病变、大动脉粥样硬化性？ -责任动脉：右侧大脑中动脉 发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？
2、高血压病 3级 很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症
非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）
危险因素或疾病 年龄65-75岁 年龄>75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心血管病（除心梗和房颤） 周围血管病 吸烟（正在吸烟或戒烟 <5年） 既往TIA 或缺血性卒中 总分
分数
得分
1
1
2
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
0-9
4分
REACH:ESSEN 评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高
14.0
12.0
事 10.0 件
率 8.0
/
年
6.0
%
4.0
卒中 复合心血管事件
ESSEN<3 30%
ESSEN ≥3 70%
2.0
0.0
0
1
2
3
4
5
6
>6
ESSEN
★ REACH 研究入选 15,605 例病情稳定的缺血性卒中 /TIA门诊患者 (排除房颤患者 )，随访 1年 ★ 无论住院或门诊患者， ESSEN 评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险
一例脑梗死规范化诊疗的思考
患者基本信息
姓名：倪某某 年龄：74岁 性别：女
民族：汉
婚姻情况：已婚
生于并长期居住于成都市
患者于2012.08-2015.02之间因“左侧肢体无力伴麻木”在我院先后 3次 住院。
2012-08-23首次入院
主诉：左侧肢体无力3年，再发伴左手麻木、语蹇1周。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院 治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负 重及行走。1周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木， 语言蹇涩。
危险分层：稳定的病人：0-2分 低危， 3-6分 高危 >6分 极高危 急性期病人：<3分低危，≧3分高危
风险评估
ESRS=4 分 临床风险评估：高危
2010中国脑卒中二级预防指南
? 血压管理： 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒
中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、 基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到 ≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证 据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推 荐，A级证据）。
入院后辅查
血脂
LDL-C ：2.2mmol/L ，CHE糖化血红蛋白： 5.8g/dL；
24小时动态 血压
平均血压145/83mmHg，最高收缩压190mmHg，最高舒张压100mmHg；
颈动脉彩超 均未见异常；
TCD
其他
三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体 谱、心脏彩超、 ECG、胸部X-ray 、Hoter等未见明显异常。
? 血脂管理： 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、代谢综合征、脑动脉粥样
硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之 一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下 或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、 血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级 证据）。
? 控制血压： 左旋氨氯地平 +厄贝沙坦； 低盐饮食； 监测血压。
2010中国脑卒中二级预防指南
? 血糖管理： 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5% ；（I级推
荐，A级证据）。
? 控制血糖：（患者血糖控制尚可） 阿卡波糖 +格列美脲 +胰岛素； 监测空腹及餐后血糖。
2010中国脑卒中二级预防指南
血脂
LDL-C ：3.0mmol/L ，CHE:5.5mmol/L ；
血糖
糖化血红蛋白： 6.5g/dL；
24小时动态 血压
平均血压128/79mmHg，最高收缩压150mmHg，最高舒张压83mmHg；
颈动脉彩超 右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚；左侧颈总动脉混合斑；左侧椎 动脉血流流速降低；
其他
三大常规、生化、凝血、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、 ECG、胸部X-ray等未见明显异常。