多在60岁以后发病，有卒中史，呈阶梯式进展，波动病程 表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状体征。VaD患 者的认知障碍表现为执行功能受损显著，如制定目标、计划性、主动性、组织性和抽象思 维以及解决冲突的能力下降；常有近记忆力和计算力的减低。可伴有表情淡漠、少语、焦 虑、抑郁或欣快等精神症状
神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 5．脑血管病合并AD （2）AD伴脑血管病
①临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害。病程中发 生脑血管病，可使已存在的认知损害加重
②影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据 ③高龄发病，有AD家族史支持诊断 ④脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断
①有或者无明确的脑卒中病史 ②认知障碍相对缓慢发病 ③影像学显示多发腔隙性脑梗塞或者广泛白质病变，或者两者并存
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （3）低灌注性
①有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克、 脑动脉狭窄等
按照认知损害程度可以分为非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）和VaD
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血管性认知障碍
临床表现及亚型
1.非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）
血管性认知障碍
辅助检查
2. 神经心理检查 常见特征为额叶-皮质下功能损害，抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行
功能损害突出，而记忆力相对保留，但执行功能障碍不能作为VCI的特征性诊断指标，应 对VCI进行全面的神经心理学评估
Hachinski缺血量表（Hachinski ischaemic score, HIS）≥7分支持VaD诊断，可与AD等神 经变性疾病鉴别
多有脑血管危险因素，如高血压和糖尿病等，或有明显或不明显的脑血管病史 表现为认知功能轻度损害，但未达到痴呆的诊断标准。认知损害可以突然出现，也可 隐袭起病，表现为记忆力下降，抽象思维、判断力损害，伴个性改变，但日常生活能力 基本正常
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血管性认知障碍
临床表现及亚型
2. 血管性痴呆（vascular dementia，VaD）
血管性认知障碍
诊断流程
诊断要素
痴呆表现
脑血管病依据
除外其他痴呆的病因
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准
一、VCI的诊断 （一）VCI诊断 需具备以下3个核心要素
1．认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据；或/和客观 检查证实认知功能较以往减退。
②认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 3．出血性VCI （1）明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等） （2）认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系 （3）急性期影像学可见相应的出血证据
（1）大血管性 （2）小血管性 （3）低灌注性 3. 出血性 4. 其他脑血管病性 5. 脑血管病合并AD
脑部不同血管血栓形成示意图
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血管性认知障碍
临床表现及亚型
VCI临床表现具有明显的异质性，按照起病形式可以分为 （1）急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗死性或颅内出血所致的认知障碍 （2）慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致认知障碍
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 5．脑血管病合并AD （1）脑血管病伴AD
①首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知 障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征
②影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩 ③高龄发病，有AD家族史支持诊断 ④脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断
血管性认知障碍是指脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的、从轻度认知障 碍到痴呆的一大类综合征 缺血性卒中、出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血、脑血管危险因素（高血压、糖尿病和 高血脂等）均可引起血管性认知障碍 血管性认知障碍诊断需要3个核心要素：认知损害、血管因素、认知障碍与血管因素有因 果关系
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血管性认知障碍
鉴别诊断
（1）阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）：AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功 能障碍突出，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，Hachinski缺血量表≤4分，神经 影像学表现为显著的脑皮质萎缩。
（2）Pick病：起病较早（多在50~60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会 行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。 CT或MRI主要是显著的 额叶和（或）颞叶萎缩。
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辅助检查
1. 实验室检查，包括 （1）查找VCI的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂 抗体综合征等 （2）排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、结 缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等
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1．危险因素相关性VCI （1）有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等） （2）无明确的卒中病史 （3）影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位大于1cm的血管病灶 等于或少于3个）
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （1）大血管性
2．血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据， 以上各项不一定同时具备。
3. 认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认 知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准
（二）VCI的程度诊断 1. VCIND 日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊 断标准 2. VaD 认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 二、VCI诊断成立后需进行以下分类诊断
叶制剂和吡拉西坦等
（1）出现的抑郁症状，可选用 选择性5-羟色胺再摄取抑 制剂（SSRIs）
（2）幻觉、妄想和冲动攻击行 为等，可短期使用奥氮平、 利培酮等
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预后
预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关 平均生存时间为8~10年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病
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治疗
VCI如能早期诊断，预后相对较好，治疗主要包括病因治疗、认知症状的治疗和对症治疗
1. 病因治疗
（1）治疗高血压 （2）抗血小板聚集治疗 （3）控制糖尿病 （4）降低胆固醇水平
2.认知症状的治疗
3. 对症治疗
（1）胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐 （2）NMDA受体拮抗剂：美金刚 （3）辅助治疗：维生素E、银杏
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血管性认知障碍
鉴别诊断
（3）路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies, DLB）：三大核心症状，即波动性的认知 障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状，影像学上无梗死灶，神经系统检查无定 位体征。
（4）帕金森病痴呆（Pakinson disease dementia）：无卒中病史，早期出现锥体外系受累 症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现，无局灶性神经系统定位体征，影像 学上无梗死、出血及白质病变等。
①明确的脑卒中病史 ②认知障碍相对急性发病，或呈阶梯样进展 ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系 ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径>1.5cm）
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （2）小血管性
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血管性认知障碍
辅助检查
3. 神经影像学检查 提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。MRI对白质
病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。神经影像学检查还能帮助对VCI进行分型诊断， 并排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 4．其他脑血管病性VCI （1）除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等 （2）认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系 （3）影像学显示有相应的病灶
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