• 原中保人寿保险有限公司制订的《中保人寿保险有险公司人身 保险意外伤害残疾给付标准修订办法》适用于我司1999年7月1日 前已签发的凡在条款中已载明伤残给付标准按《中》执行的有效 保单。
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保险法中与理赔相关的部份内容点评
• 第六十八条人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、 伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付 保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益 人仍有权向第三者请求赔偿
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• 第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保 险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人 或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成 有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付 保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的， 保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
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医疗保险相关知识
• 医疗保险不同于一般的人身保险，它实际上是一种损失补偿性 保险，被保险人不能因患病而从中获利。因此除定额医疗保险外， 赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的 医疗费用。
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• 医疗保险在实际理赔中可采取两种方法： • 1、客户进行理赔申请时出具原始票据，理赔完毕后由我公司在
码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地
点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报
案记录。
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理赔须知
• 1、正确填写索赔申请书
• A：申请人（为享有保险金请求权的人） • B：联系址、电话，一定要填上。 • C：认真、如实填写事故时间、地点、原因、经过、结果。 • D：申请人签名（不能忘记） • F：业务员姓名、联系电话（注明在申请书最下方，便于即时
出院小结（需盖住院处章）
•
医疗发票原件
•
住院费用明细清单
•
事故原因证明
•
其它公司认为必要的证明材料
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• B：重疾类 • 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、
CT报告等与病症有关的各项检查报告 • 如出院请提供出院小结 • 本公司认为必要的其它证明材料
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• C：身体残疾类 • 本公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 • 事故原因证明 • 就诊医疗资料（参见医疗类） • 本公司认为必要的其它证明材料
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• D：身故类
• 医学死亡证明 • 交通事故责任认定书 • 案情证明 • 判决书 • 火化证、 • 户口注销证明 • 就诊医疗资料 • 本公司认为必要的其它证明材料
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人身保险残疾程度与保险金给付比例表
• 中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 适用于1998年7月14日起新报备的险种条款以及1999年7月1日起， 所有新签单业务。
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理赔流程
• 1、报案 • 2、立案 • 3、初审 • 4、调查 • 5、理算 • 6、复核审批 • 7、结案归档
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报案的方式
•
可采用电话、传真或到公司服务网点柜面进行报案。
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报案受理
•
接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓
名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号
• 2、被保险人因意外伤害发生的医疗费用中，同时有门诊和住院 费用时，同一被保险人一次保险事故只扣除一次免赔额。
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• 3、如一个被保险人同时或分次投保多份全家福保险，在几份保 单重叠的有效保险期间内，只能视为该被保险人保额增加而不能 做重复赔付
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理赔案例
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案例一
• 夫妻离异不影响对子女保险金的继承案
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接上页：
• 根据《保险法》第63条规定：被保险人死亡后，没有指定受 益人的，保险金可以作为被保险人的遗产由其法定继承人继承。 依据《继承法》的有关规定，丁父是唯一的第一顺序继承人，保 险公司应给付全额保险金。根据《婚姻法》第二十九条规定：“父 母与子女间的关系不因父母离婚而消除”，父母离异后无论是否与 子女生活在一起，都有相互继承遗产的权利。本案中尽管被保险 人的父母离异，但其父仍有申请保险金的权利。保险人应根据法 律规定向其法定继承人——丁父给付保险金。
• 给付金额不超过：
•
个人自付+帐户支出的和。
• 医保统筹已报销部份剔除在外。
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关于全家福保险理赔的几点规定
• 1、全家福保险中的几个被保险人同时或先后出险，在赔付时， 每个被保险人均应扣除免赔额，每个被保险人一次保险事故或在 同一保单年度中同一被保险人多次发生保险事故，只扣除一次免 赔额。
联系）
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• 2、代办理赔须提供的手续 • 除提供正常索赔申请所须资料外，代办理赔事宜还须填写
《理赔委托书》由委托方及受托方分别亲笔签名，注明委托事项； 同时提供受托方及委托方有效身份证（户口簿）。
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• 3、各类险种索赔所须资料
பைடு நூலகம்
• A：医疗类：
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诊断证明书（需盖章）
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门诊病历
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案例二
• 胎儿可以获得保险金给付案
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• 某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保“人身意外伤害保险”， 保险金额1万元，投保时指定其母为受益人。同年5月1日余某与 张某结婚，7月25日余母病故。1999年1月12日余某在施工中从脚 手架上摔下死亡，当时余妻已有6个月身孕。余某死后，余父和 余妻为保险受益问题发生争执。余父认为余母做为指定受益人已 死亡，儿子的保险金当然应由自已继承。余妻认为作为余某的妻 子，有继承丈夫遗产的权利，而且腹中的胎儿也应有继承份额。
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• 被保险人丁某于1996年由其母亲为其投保了“66鸿运保险（B） 型）”，保险金额1万元，未指定受益人。1998年7月25日，被保 险人与其母、外婆在家中被杀。案发后，被保险人的舅舅、生父 均向保险公司申请领取保险金。
• 经调查得知：被保险人丁某的父母离婚后，丁某判给其父亲抚 养，不久其父亲再婚，把他寄养在祖父母家。放暑假后，丁某一 直住在生母家，不幸遇难。经向公安部门取证，三位受害人的死 亡顺序为：外婆、丁母、被保险人。
原始票据上加盖业务章同时注明已报销金额，将原件退还客户， 我司留复印件存档。 • 2、客户申请理赔时持票据复印件同时出具票据收取单位的证明， 注明原始票据的归属及已报销金额数，并盖单位公章，我公司给 付剩余未报销金额或依据条款的有关规定给付保险金。
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关于参加社会统筹医保后医疗费用的 理赔办法