引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、 起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因
主要功能障碍的特点及其发展变化情况
与疾病相关的主要并发症
发病后临床诊疗经过及结果；
康复治疗经过
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响： 进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行 走、上下楼等情况；
患者就诊目的
应简明扼要，重点突出。
8/2/2020
主诉
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系指促使患者就诊的最主要原因， 包括主要功能障碍的致因和表现， 以及持续时间，能与主要诊断相关 联。
功能障碍多于一项者，则按出现的 先后次序列出，以及各项功能障碍 的持续时间
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现病史：
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系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按 时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳 性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
按专科病历要求 专科要求+功能评定
疾病的变化，检 查报告 专科用药，手术
功能的变化，评定指 标的变化，检查报告
药物，相关检查
主要内容
01 入院记录 /
03 首次病程记 /录
02 亚专业病历 /
04 / 病程记录
入院记录
入院记录 8/2/2020
由床位医师书写，其内容和要 求原则上与住院病历相同；
实验室及器械检查 8/2/2020
记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片
号。
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入院记录——入院诊断
恢复期） 高危）
病因病理诊断
主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症
主要合并症
签名： 签名： 名：
1 脑梗死（左基底节区 右侧肢体偏瘫 混合性失语
2 高血压病（3级 极
主管医师 上级医师
科主任签
康复科各亚专业病历书写规范
脑卒中康复
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主诉：
写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊 断相关联。比如：
左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
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婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴
性家族史。
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。
康复医学科病历书写
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病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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8/2/2020
记录患者过去的与本病无关联 的重大阳性病史，以及与本病 有关联的阴性病史。包括：
既往一般健康状况、疾病史、传染 病史；
预防种史；
手术史、外伤史、输血史；
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药物过敏史等。
入院记录——其他病史
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个 人生活的重大变化等。
重要性
➢ 康复医学是一门新兴的综合学 科。到目前为止，其病历的书 写尚未形成独立的、统一的格 式，故一般采用临床医学病历 的模式书写；
➢ 但由于康复医学有其自身特点 和要求，因此其病历的书写， 就要充分反映出康复医学的特 点。
重要性
➢ 档案：记录患者住院期间所经历 的医疗活动以及病情的变化情况 ；
现病史：
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叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程 及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时 间；
昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管 切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、 疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后 遗功能障碍；
功能障碍的内容、性质及程度；
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的 影响（注意是患者正常状态下的能力）；
8/2/2020 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
既往史：
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重点记录可能与此次发病有关的病史（比 如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾 病史 ）；
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾 病史；
为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要 对病人重要系统的能力进行估价，特别是 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉 骨骼系统。
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个人史及家族史：
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同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。 如：
脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。
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体格检查——一般检查
T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。
➢ 管理：便于考核、评价； ➢ 病历书写应当遵循客观、真实、
准确、及时、完整、规范的原则 。
康复科与临床专科病历要求比 较
着眼 点
现病
史 专科 检查 病程 录
医嘱
临床专科病历 疾病
康复科病历 功能障碍
疾病的发生、发 功能障碍的发生、发
展，药物（手术）
展，临床措施及其疗 效，康复治疗及其疗
及其疗效
效
发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、 体重等一般情况的变化
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与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病 情况；虽于本次患病无关联但确需 治疗的其他疾病情况，都可在现病 史后另起一段予以记录
若存在两个以上不相关的未愈疾病 时，可分段叙述或综合记录。
既往史：