SJA-B-001建设工程安全监督
报监登记书
安监号
工程名称：
建筑面积：㎡
建筑高度：m
建设单位：
监理单位：
施工单位：
监督部门：
XX市建设工程安全监督站
为确保建设工程施工安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等规定，现对进行施工安全监督登记。

一、工程概况
二、建设单位工地责任人员情况
三、施工单位管理人员情况
四、监理单位工地责任人员情况
五、勘察单位工地责任人员情况
六、设计单位工地责任人员情况
建设单位：施工单位：监理单位：监督部门：
（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）
联系人：联系人：联系人：联系人：
电话：电话：电话：电话：
年月日
本表一式四份。