成整改并回复。
四、组织制定事故应急发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场
保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
五、按照要求及时报告安全生产情况和工作信息。
建设单位法定代表人：（签字） （签章） 年月日
监理单位法定代表人：（签字） （签章） 年月日
施工单位法定代表人：（签字） （签章） 年月日
施工单位项目负责人（项目经理）：（签字） （签章）
年月日
9
监理单位：（盖章） 地址： 邮政编码：
施工单位：（盖章） 地址： 邮政编码：
安全监督管理部门：（盖章） 负责人及电话： 联系人及电话： 地址： 邮政编码：
年月日
8
附件二
建设工程安全生产承诺书
为切实做好安全生产工作，建设单位、监理单位、施工单位集体
研究，参建三方联合向_________ （安监机构）郑重做出以下承诺：
联系人
联系电话
施工范围
施工范围涉 及的管线 （打“√”）
供水 排水 燃气
单位名称
接收单位 联系人
联系电话
油气 通信 电力
照明
有线电 视 其它
提 供 管 线 资 料 清 单
备 注
注：1.施工范围涉及的地下管线中“其它”一栏应具体填写。 2.本表格由建设单位提供，勘察、设计、施工、监理单位各一份；安全报监时只需要提供施 工单位签收的一份。
监理单位
监理单位法定代表人 项目总监
及资格证书号 施工单位
施工单位法定代表人 项目经理
及资格证书编号
联系电话 资质等级证书
及证书号 联系电话
联系电话 资质等级证书
及证书号 联系电话
联系电话
安全员 及安全生产考核合格
证编号
2
建设项目地下管线现状资料交接表
项目名称 项目地址
单位名称
提供单位 （建设单
位）
5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土
模板支撑工程
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系
起 重 吊 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工
装及安 程 4
装 拆 卸 采用起重机械进行安装的工程
工程 起重机械设备自身的安装、拆卸
搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程
附件一
永安监管［ ］ 号
建设工程安全管理 报监书
工 程 名 称： 建 设 单 位： 建筑施工企业： 安全管理部门：重庆市永川区建设工程施工安全管理站
重庆市建设工程施工安全管理总站制 年 月日
1
为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安
全管理条例》393 号令和住建部《〈关于印发《房屋建筑和市政基础
款项
施工阶段 合同工期
支付比例 ≥一年 ＜一年
划拨金额(元)
预付款 余款支付 (房建工程)
余款支付 (其他工程)
取得施工许可手续后 15 日内 结构完成 50%
结构封顶（检查合格） 装饰施工完成 30%（检查合格）
竣工验收合格 结算完成
完成工程量的 10%（检查合格） 完成工程量的 40%（检查合格） 完成工程量的 70%（检查合格）
工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程□。
开挖深度超过 5m (含 5m)或虽未超过 5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂， 或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程
以上条件或情况的土方开挖工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等工程 1、搭设高度 8m 及以上； 2、搭设跨度 18m 及以上； 3、施工总荷载 15kN／m2 及以上： 4、集中线荷载 20kN／m 及以上：
部位
预计周期 开始日 结束日
期期
5
建设工程安全文明施工措施费支付计划
为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程
中保证建设工程安全文明施工措施费(以下简称措施费)的拨付到位。具体承诺如
下：
工程名称：
；
工程总造价：
元；
措施费金额：
元；[按编号为
的
《
合同》第 条约定计算]
预付款（50％的安全文明施工费）： 具体支付计划如下：按照《关于印发〈重庆市建设工程安全文明施工费计 取及使用管理规定〉的通知》（渝建发〔2014〕25 号）的规定]，建设单位在签 订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工 进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。
1 护、降水 支护、降水工程
工程
土方开
2
以上条件或情况的土方开挖工程
挖工程
各类工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
1、搭设高度 5m 及以上；
2、搭设跨度 10m 及以上； 模 板 工 混 凝 土 模 板3、施工总荷载 10kN／m2 及以上； 3 程及支 撑体系 支撑工程： 4、集中线荷载 1 5kN／m 及以上；
设施工程施工安全监督工作规程〉》（建质［2014］154 号）规定，建
设单位持有关手续和文件到区安管站，办理建设工程安全管理报监手
续。 一、工程概况：
工程名称
工程地址 建筑面积（ｍ2）
结构、层次
工程造价（万元）
开工日期 建设单位 建设单位法定代表人
竣工日期
资质等级证书 及证书号
联系电话
建设单位现场代表
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7KN 以上
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN 及以上的起重吊装工程
起重量 300kN 及以上或高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度 20m’及以上悬挑式脚手架工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩 散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行人、交通、电 力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；文物保护建筑、优秀历史 建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程 采用爆破拆除的工程 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程□；跨度大于 36m 及以上的钢结构安装 工程□；跨度大于 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程□；开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程□；地下暗挖、顶管工程、水下作业工程□；采用新技术、新 工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程□。
持证及配备
施设置
部 5.施工组织设计中的安全措施及专 部 5.主要通道及材料加工场地设置
项方案的编制（论证）及审批资料
分 6.施工扬尘控制方案及应急预案
7.安全教育及安全检查制度
分 6.施工用电配置
7.信息化配置
8.安全文明施工措施费支付凭证及
8.其它
使用计划
9.建设单位向施工单位提供的地下
管线相关资料的交接证明
竣工验收合格 结算完成
50% % % % % % % % % % %
50% % % % % % % % % % %
本支付计划中的金钱支付均通过编号为
的
《
合同》所指定的甲乙双方银行账号进行。（附费用支付
凭据）。
6
呈报资料
（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责 任书；
（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安 全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；
施工单位自查情况：
负责人：
年月日
监理单位审查意见： 负责人：
年月日
建设单位审查意见： 负责人：
年月日
4
危险性较大分部分项工程清单申报
序号 类别
危险性较大的分部分项工程范围
是/否
超过一定规模的危险性较大的 分部分项工程范围
评审方案 是/否
数量
基坑支 开挖深度超过 3m(含 3m)或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)
（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工 企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；
（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证； （五）建筑工程安全生产承诺书；（附件二） （六）建设工程安全文明施工措施费支付凭证； （七）其他有关资料。
7
建设单位：（盖章） 地址： 邮政编码：
脚手架
5
自制卸料平台、移动操作平台工程
工程
附着式整体和分片提升、悬挑式、吊篮脚手架或新型及异型脚手架工程工程
拆除、爆 建筑物、构筑物拆除工程 6
破工程 采用爆破拆除的工程
建筑幕墙安装工程；钢结构、网架和索膜结构安装工程□；人工挖扩孔桩工 其 他 程□；地下暗挖、顶管及水下作业工程□；预应力工程□；采用新技术、新 7
3
建设工程开工前安全生产条件审核表
项目名称：
审核项目
1.施工单位资质及安全生产许可复 印件
1.施工围档及封密情况
2.监理单位资质及总监理工程师资
2.安全标志牌设置
格证复印件
资 3.安全生产机构的建立及安全生产 现 3.生活区、办公区、作业区设置
责任书的签订文件
料 4.项目负责人及专职安全管理人员 场 4.大门、横断沟、沉沙井及冲洗设
一、认真贯彻落实国家和我市有关安全生产的方针政策和法律
法规，建立健全各项管理制度，依法加强安全生产工作。
二、向安全监督机构报送安全报监的相关资料真实、有效、齐全，
并对报送资料的真实性负法律责任。
三、服从安全监督机构的监督与管理，对住房城乡建设行政主管
部门及安全监督机构检查反馈的安全隐患和问题在规定的时间内完