四川大学国家公派高级研究学者及访问学者（含博士后）
项目申请表Leabharlann 姓名性别出生年月日
在读年级：
所属学院/单位
现从事学科专业
已获最高学位
获最高学位时间
参加工作时间
现职务职称
申请人联系方式
电话/手机: Email:
拟留学国家(地区)
美国
拟留学学校/单位
加州大学洛杉矶分校（UCLA）
拟留学专业
生物医学
拟留学时间
个
人
学
习
及
工
作
经
历
申请人签字：
学院意见
科室推荐意见（请注明是否推荐申请人参加该项目及推荐的理由）：
科室负责人签字：年月日
负责人签字：盖章
人事处意见
（请注明申请人此次出国申请是否符合其岗位合同的要求、是否具有国外永久居留权）
负责人签字：盖章
自年月至年月
申请类别
□高级研究学者□访问学者□博士后
曾享受国家留学基金资助情况
是□否□
如是，请注明项目名称及执行时间：
曾是否放弃国家公派留学资格情况
是□否□
如是，请注明放弃时间：
外语水平
□WSK合格□外语专业本科（含）以上□培训部高级班结业
□近十年曾在同一语种国家留学8个月（含）或连续工作12个月（含）以上，或曾以国家公派高级研究学者身份留学3个月（含）以上□雅思思6.5/托福95以上□其他：