非局限于太阳表证，而总括以经常自汗为病 证的患者，意在指桂枝汤适用于一切营卫不和 之证，不拘于太阳中风表虚证。
＊此条病机：“卫气不共荣气谐和”（营卫 此条病机： 卫气不共荣气谐和” 此条病机 失调，病在卫，卫失固护， 失调，病在卫，卫失固护，营阴外泄而自 汗）
• “病常自汗出”与“复发其汗”是否矛盾？ 病常自汗出” 复发其汗”是否矛盾？
• 自汗的轻重反映了营卫不和的变化程度，而使用 药物正确发汗，是矫过扶正的手段，二者不能并 论。
– 徐灵胎云：“自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相
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合，自汗伤正，发汗驱邪。复发者因其自汗而更发之，则营卫和 而自汗反止矣。”《伤寒论类方》
• 病理性自汗是营卫不和的外在表现，病人汗出后， 如有热者，其热不退，且神疲倦怠。 • 用药物发汗则是祛邪于外的手段，故药后微汗， 神清气爽。
病案分析
• 林某，男，青年渔民。 林某， 青年渔民。 • 现病史： 现病史： 患者体素健壮，某年夏天午饭后，入海捕鱼，回 家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。 曾就诊数处，以卫阳不固论治，用“玉屏风散” 及龙、牡、麻黄根等，稍愈而复发。后到某医院 诊治，疑有肺结核，经X线透视，心肺正常。 经过年余，体益疲乏，汗出虽多，但口不渴，尿 量减少，流汗时间午、晚多而上午少，清晨未起 床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，惟饮食 如常，虽未病倒，但不能参加劳动。 查体： 查体：皮肤被汗浸至灰白色，汗孔增大，出汗时 肉眼可见，脉浮缓重按无力。
54条： 条 • 本条辨证的关键是：阵发性汗出发热，无里证 本条辨证的关键是： • 54条与53条合参，前者强调荣气和，本条突出卫 气不和，都是阐述“卫气不共荣气谐和”的病机， 基本病机是营卫不调，但以发热汗出均呈“阵发” 则有别于太阳中风证。 • 本证亦用“发汗”的治法治疗自汗，机理同53条。 但本证有“时发”的特点，故而用先于证发时服 药的方法。因为发作之前，营卫较为平衡稳定， 易于调节，服用桂枝汤，使药物能更好地发挥治 疗作用。若在发热汗出之后，将会导致许多伤正。
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汗不如法
体质因素
15条：误用下法，病变趋势为哪般？
因误下而正虚邪陷， 因误下而正虚邪陷，变结胸痞满等证 ☺ 正气未虚，尚能抗邪，邪未内陷而仍在表 正气未虚，尚能抗邪，
气的上冲与否决定治法
☺气上冲：正气未虚，邪未内陷，正气向上向外 气上冲：正气未虚，邪未内陷， 气上冲 抗邪而冲逆——桂枝汤 抗邪而冲逆 桂枝汤 气不上冲： 气不上冲：邪已内陷而变生他证 ——不从表 不从表 治，随证治之
• 1．辨治思路 ①病因明确：餐后阳气外张之际，水湿骤入 而闭阻营卫。 ②主症未变：自汗虽多而无明显化热伤津或 耗伤阳气之象，病机仍以肌表营卫失和为 重心。 ③治疗佐证：以卫阳不固论治，效而旋复如 故，乃湿邪不去而腠理开阖终难复其常度 之佐证。
• 2．辨治要领 • “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者， 外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。” • 3．转归对策
桂枝汤的其他适应证
【原文】 原文】 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先 剌风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24） 词解】 【词解】 风池： 风池：是足少阳胆经穴，在项后发际中，枕骨
斜下方凹陷中。
风府： 风府：是督脉经穴，在项后入发际一寸，枕骨
与第一颈椎之间。
【提要】初服桂枝汤反烦不解的治法。 提要】 讨论】 【讨论】
【原文】 原文】 病常自汗出者。此为荣气和，荣气和 者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔， 以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫 和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人脏无他病，时发热，自汗出而不 愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈， 宜桂枝汤。（54） 提要】 【提要】 非外邪所致营卫不和的证治
【词解】 词解】 荣气和： 荣气和：荣气，即营气，营气和，即营气未受邪。
【引申与提示】 引申与提示】 太阳表虚证可用桂枝汤，表未解亦可用 桂枝汤，其它病证亦可用桂枝汤，关键是 抓住主证，掌握病机。主证中又以汗出， 汗出， 汗出 脉浮缓（ 脉浮缓（弱）为要点。
柯韵伯曰：“外证初起，有桂枝麻黄之分，如当解未 解时，惟桂枝汤可用，故桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总 方。凡脉浮弱汗自出而表不解者，咸得而主之也，即阳明 病脉迟汗出多者宜之，太阴病脉浮者亦宜之，则知诸经外 证之虚者，咸得同太阳未解之治法，又可见桂枝汤不专为 太阳用矣。”《伤寒来苏集》
【原文】 原文】 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者， 可更发汗，宜桂枝汤。（57） 提要】 【提要】 发汗后余邪未尽而复烦，仍宜汗解 讨论】 【讨论】 为什么复烦？ 脉浮数能否用桂枝汤？ 为什么不用麻黄汤，而用桂枝汤？
【原文】 原文】 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以 汗解，宜桂枝汤。（42） 太阳病，外证未解，不可下也，下之 为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44） 提要】 【提要】 外证未解，脉浮弱者，宜用桂枝汤，不 可下。
但不是营无病，营卫不和，营亦发生病理改变， 非主要矛盾。 外不谐： 外不谐：外：主要指敷布体表的卫气，外不谐， 即卫气发生了病理变化而不调和。即卫与营分离， 卫的功能失调。 脏无他病： 脏无他病：指无里病。成无己：“脏无他病， 里合也”。 时发热自汗出： 时发热自汗出：指阵发性发热汗出。
【讨论】 讨论】 53条： 条 ＊此条中“病”指的是什么？ 此条中“ 指的是什么？ 此条中
所谓“初服桂枝汤”即一剂分三服，第一服为初 服，初服不得汗，所以表不解。 服桂枝汤后，反而增烦，并非药不对证，乃是因 为表邪阻于经络，药力助正气抗邪一时不能速去， 故阳郁而烦。这种烦也可以说是服桂枝汤后的一 种反应，与病欲传里的内热烦躁有区别（脉不数 急有力，仍浮缓无力）（如4条：伤寒一日，太阳 受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉 数急者，为传也。）
• 辨证： 辨证： 营卫不和，开阖失权，病在肌腠 • 方药： 方药： 桂枝梢9g，杭白芍9g，炙甘草3g，大 枣7枚，生姜9g • 煎服法： 煎服法： 水1碗煎至六分，清晨睡醒时服下，嘱 再喝热粥1碗，以助药力，静卧数小 时，避风
• 治疗结果： 治疗结果： 第3天来诊，药后全身温暖，四肢舒畅， 汗已止。原方加黄芪15g，服法如前，不需 啜粥。连进2剂，竟获全功。其后身体渐壮， 7年未复发。
【原文】 原文】 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉 浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不 愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜 桂枝汤。（45） 太阳病，下之后，其气上冲者，可与 桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与 之。（15） 提要】 【提要】 太阳病汗下后，表证未解者，仍宜/可用 桂枝汤
【讨论】 讨论】 45条：太阳病先发汗不解的原因 ？ 病重药 轻