山东大学继续教育优秀校友评审表
姓名 性别 照 片
年级、专业
出生日期
学习形式
成人教育 □ 网络教育 □ 非学历教育培训 □ 其他类 □
政治面貌 毕（结）业时间
类别 专科 □ 本科 □ 非学历 □
参评方式 本人自荐 □ 办学单位推荐 □ 教师推荐 □ 校友分会推荐 □
工作单位 职务、职称
所属学习中心、函授站、办学学院、校友分会
毕业
生事
迹简
介（可
附详
细材料）
入学及毕（结）业后获得的奖
励
所在单位
推荐意见
负责人（签名）：工作单位（盖章）
年月日学习中
心、函授
站、办学学
院、校友分
会、教师推
荐意见
负责人（教师）签名：办学单位（盖章）
年月日
学校审核
评定意见
继续（网络）教育学院（盖章）年月日。