表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
4体检
20
①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5 辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6 诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5 辅检
10
①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6 诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。
2 主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3 病史
20
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
10