光老化报告编号，同时提供GB3836.1-2010第26.10光老化试验报告。
透明件
制造单位全称
材料名称，牌号
耐温，最薄处的厚透明件或者其它部件的）胶粘和浇封材料
制造单位全称
材料名称，牌号
耐温
/
Ex引入装置、Ex封堵件
制造单位全称
型号规格，外壳材料
与外壳连接的螺纹规格，密封圈的孔径，防爆标志
防爆灯具电器关键零部件清单
（表格为参考格式，红字为提示性内容，填写时请删除）
产品名称：
型号规格：
防爆标志：
零部件名称
制造厂
规格型号
技术参数
认证标志和附注
铝合金外壳
制造单位全称
材料名称，牌号
镁+钛总含量
/（隔爆外壳提供水压试验报告）
塑料外壳
制造单位全称
材料名称，牌号
耐温或热稳定性，最薄处的厚度,颜色，工艺
特殊光源（普通光源不需要填写）
制造单位全称
型号规格，灯头形式
电压，功率，外形尺寸
制造单位地址，联系方法
灯座
制造单位全称
型号规格，防爆标志
电压，电流，塑料灯座的耐温
CCC或CQC证书号
其他Ex元件
制造单位全称
型号规格，标准号，防爆标志
主要参数
防爆合格证号，并提供证书。
填写人/日期：委托单位：(盖章)
防爆合格证号，并提供证书。
(引入装置用)电缆密封圈
制造单位全称
材料名称，牌号
孔径￠
外经￠
轴向长度
耐温
/
防水密封圈
制造单位全称
材料名称、牌号
耐温
/
不可拆卸的引入电缆(电源电缆)、内部导线
制造单位全称
型号规格，标准号
耐温，绝缘层材料，芯线截面积
CCC或CQC证书号
内部接线端子
制造单位全称
型号规格，标准号
绝缘外壳材料，接线螺钉规格，耐温
CCC或CQC证书号，防爆接线端子要求同“其他Ex元件”。
绝缘套管/二腔隔爆部件
制造单位全称
绝缘外壳材料
接线螺钉规格
耐温,电压，电流
/
镇流器或者其他光源控制器
制造单位全称
型号规格
额定电压，频率，电流，功率,Tc、Tw参数
CCC或CQC证书号，防爆镇流器要求同“其他Ex元件”。