助产技术服务
申请行政许可材料清单
序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
《医疗机构执业许可证》副本复印件
2
2
《母婴保健执业许可》正、副本原件及复印件
2
3
《母婴保健技术服务执业许可申请表》
3
4
《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
3
5
《医师执业证书》原件及复印件；
3
6
《护士执业证书》原件及复印件
3
7
《母婴保健技术考核合格证书》原件及复印件
3
8
平面布局简图及其流程
2
9
相关工作制度和诊疗常规
2
10
授权委托书
11Байду номын сангаас
承诺书
12
行政许可申 请 人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日
行政许可受理机关
承办人： 年 月 日