第二节 急性肾功能 衰竭
Acute renal failure
❖ 肾前性ARF(肾灌注不足)
原因： 各种类型休克早期（低血容量、 心源性、血管源性）、肾动脉栓 塞或血栓形成等。
机制： 肾血流量↓→ GFR↓
特点：肾前性氮质血症； 功能性肾衰； 尿量减少、尿钠减少、比重高，滲 透压高 尿检一般（-）
❖肾后性ARF（原尿排出障碍)
原因：
输尿管
肾以下尿路梗阻 膀胱颈
机制：
尿道
肾小管压力增高→囊内压↑→GFR↓
特点：
膀胱以上梗阻：双侧
突然出现无尿、氮质血症
早期无肾实质受损
解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩
Acute renal failure
二、发病机制 ：
ARF发病的中心环节是：GFR降低
肾小球因素 肾小管因素 肾细胞损伤
核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体。
三、肾细胞损伤
Acute renal failure
内皮细胞
内皮细胞肿胀使管腔变窄，血流阻力增加，肾 血流减少；
内皮细胞受损促使血小板聚集与微血栓形成；
肾小球内皮细胞窗变小、减少影响超滤系数， 使GFR降低；
内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增 多，使肾血管的持续收缩，GFR降低。
ATP产生减少； Na＋-K＋-ATP酶活性降低； 自由基产生增多与清除减少； 还原型谷光甘肽减少； 磷脂酶活性增高； 细胞骨架结构改变； 细胞凋亡的激活。
三、肾细胞损伤
二、肾小管因素
1. 肾小管阻塞
Acute renal failure
缺血、毒物 溶血与挤压综合征 药物结晶等
急性肾小管坏
管腔沉积
肾小管阻塞
原尿排出受阻
管腔内压升高
少尿
GFR↓
二、肾小管因素
2. 原尿回漏
Acute renal failure
Urine flow
Acute renal failure
① 肾血管内皮细胞肿胀：
缺血缺氧 氧自由基
细胞水肿 VEC肿胀 血管腔变窄 肾内血管收缩
② 血管内微血栓形成:
肾血管阻塞
肾血流变学的改变：肾内DIC形成
一、肾小球因素
Acute renal failure
2.肾小球病变
急性肾小球肾炎 弥漫性狼疮肾等
肾小球本身病变→肾小球膜受累→滤过面积减少→GFR降低
三、肾细胞损伤
肾脏各种细胞受损而出现的代谢 功能及形态结构的紊乱是GFR持续降 低和内环境紊乱的基本机制。 1.受损细胞的种类及其特征
包括肾内各种细胞:
肾小管细胞 内皮细胞 系膜细胞
三、肾细胞损伤
Acute renal failure
肾小管细胞：包括坏死和凋亡。
坏死性损伤时有两种肾小管损伤的病理特征。
Denuded tubular membrane
Injured tubular cells
Obstruction from debris and necrotic cells
ATN且基底膜断裂
原尿返流
间质水肿
压迫肾小管 和毛细血管
GFR↓ 肾损害加重
少尿无尿
Acute renal failure
体液因素异常
Acute renal failure
❖肾性ARF（Intra-renal） 特点：
可分为少尿型和非少尿型，以前者多见 低渗尿或等渗尿、尿钠↑（＞40mmol/l) 尿检阳性 肾性氮质血症：BUN、Cr↑↑↑；尿Cr/血Cr<20
（与功能性肾衰有明显区别）
Acute renal failure
小管破裂性损伤：肾小管上皮细胞坏死、脱 落，基底膜破坏。可累及各段肾小管，但并
非每个肾单位都有损伤。主要由于肾中毒及 肾持续缺血所致。
肾毒性损伤：主要累及近球小管，可见上皮 细胞大片坏死，但基底膜完整，可累及所有 的肾单位。主要由肾毒物中毒所致。
肾中毒和肾缺血患者，细胞凋亡明显增加，常 发生在远端肾小管，表现为微绒毛消失，细胞
juxtaglomerular cells
distal tubule macula densa
afferent arteriole
efferent arteriole
distal tubule
podocyte Bowman’s space
mesangial cells
capillaries
肾血管阻塞
Acute renal failure
三、肾细胞损伤
系膜细胞：肾缺血、中毒时释放的ATⅡ、 ADH 等可使系膜细胞收缩。
系膜细胞的收缩可导致肾小球血管阻力增 加以及肾小球滤过率面积改变和超滤系数 降低，从而使GFR降低。
三、肾细胞损伤
Acute renal failure
2.细胞损伤机制 细胞损伤机制主要是细胞能 量代谢障碍和膜转运系统功能变化所致。
Acute renal failure
一、肾小球因素
肾血流减少和肾小球病变→GFR下降→少尿或无尿
1.肾血流减少（肾缺血）：肾灌注压下降、肾
血管收缩、内皮细胞肿胀、肾血管内凝血。
肾灌注压下降
有效循环血量↓ （＜80mmHg）
肾血流自身调节作用↓
少尿、 无尿
肾小球灌 注压 氮质血症 GFR↓
酸中毒
肾血管收缩
肾性肾衰的80％左右，狭义的急性肾功能不 全即指急性肾小管坏死。
Acute renal failure
急性肾小管坏死 （Acute tubular necrosis，ATN）
引起ATN的病因：
肾缺血和再灌注损伤;
肾中毒： 重金属：砷、汞、锑、铅 有机溶剂：甲醇、CCl4、氯仿、甲苯 药物：氨基甙类抗生素、磺胺类 生物性毒素：蛇毒、毒蕈、生鱼胆 内源性毒性物质：肌红蛋白、Hb、内毒素
肾前性因素
ADH
有效循环血量
Ald
血压降低
肾灌注压
肾血管收缩 肾血流量
肾小球有效滤过压
GFR
尿量
肾前性急性肾功能衰竭的发生机制
Acute renal failure
❖肾性ARF（肾实质损伤)
原因： 急性肾小管坏死、肾脏本身疾患
机制： 肾实质发生器质性病变
肾小球 肾间质 肾血管
ANT ： 是最重要、最常见的一种类型，约占
Acute renal failure
休克、肾毒物 ① SNS（+）
CA↑
肾缺血
肾内皮细胞受损
④
ET ↑、 NO ↓
肾小管损伤 ② RAAS激活
③
PGE2↓
AngII↑
入球小动脉收缩
GFR↓
ARF
（肾血管收缩是一时性的，是ARF早期尿量迅速减少的主要机制）
近球小体示意图 Acute renal failure