抗磷脂抗体（+）比例 50% 42% 33% 30% 28% 24% 22%
筛查指征
反复妊娠丢失 不明原因的中晚孕期胎死宫内 不明原因胎儿生长受限 早期重度先兆子痫 动静脉血栓形成 自身免疫性疾病 梅毒血清实验假阳性 凝血时间延长 抗核抗体阳性
APS诊断
1992年Alarcon-segovia等对抗磷脂综合征的诊 断标准
临床表现：①习惯性流产；②静脉血栓；③动脉 闭塞；④下肢溃疡；⑤网状青斑；⑥溶血性贫血 ；⑦血小板减少
确定诊断：具备一个实验阳性指标（高滴度水平 的APA）和2个或2个以上临床表现
可疑诊断：具备1个临床征状和高滴度的APA或 者2个或2个以上临床征状和低滴度的APA
第十二届抗磷脂综合征国际研讨会对抗磷脂综合征 的诊断标准(2006 Sapporo标准)
结缔组织病与妊娠
王凌 枣庄市立医院风湿免疫科
结缔组织病
（connective tissue disease 结缔组织病）
• 特（点Co：llagen-vascular disorders 胶原血管病） 1. 产生针对自身的抗体 2. 许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得
诊断 3. 常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节
染等。
妊娠对SLE的影响
多数观点： SLE活动期不宜妊娠 病情稳定至少6个月后再妊娠 妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成 肾功能不可逆损害 产后SLE可能恶化 妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）
SLE对妊娠的影响
SLE可能对母儿造成威胁 7%严重的妊娠患病率 1/20生命威胁 主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等
诊断APS必需具备至少一项临床标准和一项实验室标准 临床 指标
血管栓塞
任何器官或组织发生1次及以上的动脉、静脉或小血管血栓。 血栓应通过客观的影像学或组织学证据证实。组织学还必须 证实血管壁附有血栓，但没有明显的炎症反应
病理妊娠
a、发生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎应有 超声或解剖学证据证实其形态学上是正常的； b、在妊娠34周之前因子痫或重度先兆子痫或严重的胎盘功能 不全所致1次及以上的新生儿早产； c、在妊娠10周以前发生3次及以上不明原因的自然流产。这 里应排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常的可能性。
狼疮皮肤病变（一过性） 心脏异常
房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生
血液学异常
免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性） 肝功能异常
妊娠期胎儿监护
胎儿超声心动图 16周时检测，了解房室传导功能 SSA/SSB（+）者
密切监测胎儿生长发育 晚孕期胎心监护（NST）
系统性红斑狼疮——概述
发病率： 人群：1/1000 15-64岁女性：1/700 育龄妇女：1/500
特点： 女性占90%，尤其多见于年轻妇女 起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解 为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累
SLE诊断标准
（美国风湿病协会1997修订标准）
颧部红斑 盘状红斑 光过敏现象 口腔溃疡（一般为无痛性） 关节炎（累及2个或以上外周关节，无侵蚀性改变） 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 肾病（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或细胞管型） 神经精神症状（癫痫或精神异常） 血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少） 免疫指标异常（抗ds-DNA或梅毒血清实验假阳性或ACK或LA） 抗核抗体（ANA）（除外由药物引起）
实验室标准
至少2次（间隔12周以上）在血浆中检出狼疮抗凝 物
至少2次（间隔12周以上）检测到中、高滴度的 IgG/IgM亚型的抗心磷脂抗体 (aCL-IgG>40GPL ；aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上 限)
至少2次（间隔12周以上）检侧到IgG/IgM亚型的 抗β2糖蛋白抗体（滴度>正常人群99%的上限）
抗磷脂综合征
Antiphospholipid Syndrome
与复发性流产相关性最强 的免疫疾病
抗磷脂综合征（APS）
抗磷脂抗体：
狼疮抗凝物（LA）
发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的 凝血时间延长（PT、APTT）但在体内：强大的促凝血作用
抗心磷脂抗体
β2-GP1
特点：
抗磷脂抗体阳性者发生率高 SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好 50%发生高血压和尿蛋白增加 63%发生先兆子痫（无肾病者为14%） 多数学者建议：
妊娠期继续免疫抑制治疗 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议
SLE肾病与先兆子痫/子痫
SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者 两者鉴别常常很困难，均可有：
适用于：明显疾病活动，肝素导致血小板减少，其他一线治疗无效（ 先兆子痫、FGR） 方法：0.4g/kg.d iv 5天（总剂量2g/kg）或1g/d一次，每月重复 副作用：过敏 免疫抑制剂 硫唑嘌呤，环孢素A
小结
1.导致反复不良妊娠的原因多种多样，但排在前两位的是免疫和凝 血异常
2.次或2次以上的不良妊娠需全面检查,多数大月份(≥孕10周)发生不 良妊娠者有潜在疾病，而偶尔一次小月份(<孕10周)的胎停也许是概 率事件。
盘状红斑 光过敏现象 慢性乏力 血栓病史（越年轻，越危险）
筛查指征——产科指征
习惯性流产 晚孕期胎死宫内 早期先兆子痫
<32周 反复发作 不明原因胎儿宫内生长受限
筛查指征——实验室检查
全血细胞计数 白细胞减少 不明原因贫血 血小板减少
尿常规 血尿 蛋白尿
结缔组织病筛查指标
核心检查：抗核抗体谱 必要检查：抗心磷脂抗体、β2-GP1 、狼疮抗凝物（我院暂不能查）
自身抗体与相关疾病
自身抗体 抗核抗体（ANA） 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
抗双链DNA抗体（抗dsDNA） 抗组织蛋白抗体 抗线粒体抗体 Anti-Jo-1抗体 Anti-Ki抗体 Anti-PM-1抗体 SCL-70抗体 ENA（抗Sm，抗RNP，抗SSA/SSB） Anti-CCP
相关疾病 大多数胶原血管病 80%wegner’s肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小 球肾炎 90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者） 95%药物性狼疮，50%SLE,20%类风湿关节炎 85-95%原发性胆汁肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎 多发性肌炎，皮肌炎 10%SLE（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压） 多发性肌炎 20%硬皮病（进行性系统性硬化） SLE，干燥综合征，其他胶原血管病 类风湿关节炎
影响妊娠结局的因素 受孕时狼疮是否活动 其他内科或产科合并症 抗磷脂抗体
SLE的妊娠结局
总的妊娠丢失率为10-31% 21周后胎死宫内的发生率为5.45% 妊娠丢失的相对风险为2.5 早产率30%
50%是由于母儿指征终止妊娠 44%是由于PPROM（胎膜早破） FGR达23%（对照为3-4%）
妊娠期药物治疗
药物
适应症
副作用及其它
非甾体类抗炎药 糖皮质激素
关节疼痛/浆膜炎 严重疾病
胎儿动脉导管早闭， 24周后避免使用（低 剂量阿司匹林是安全 的）
GDM，I型DM
免疫抑制及细胞毒药 狼疮肾病或激素无效 妊娠期慎用，CTX有
物（硫唑嘌呤，CTX）
致畸作用
抗疟药（羟氯喹）
皮肤病变
半衰期长，停药后可 导致狼疮复发，孕前 使用者孕期不停药， 可通过胎盘但不致畸
数
自 身 免 308
114
65
24
5
516
27.39
疫异常
血 栓 前 224
125
34
14
7
状态
404
21.44
内 分 泌 108
54
35
9
4
210
11.15
异常
生 殖 道 95
52
17
7
5
解剖异
常
夫 妻 染 77
33
23
10
4
色体异
常
176
9.34
147
7.8
筛查指征——全身症状
关节疼痛 皮疹
炎除外），尤其是有肾脏受累者
自身免疫因素与妊娠
自身免疫及凝血异常 1. 系统性红斑狼疮 2. 干燥综合征 3. 抗心磷脂综合征
自身抗体通过胎盘 1. 甲状腺刺激免疫球蛋白（TPO-Ab） 2. 抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）
2015年仁济医院1738例流产原因调查
流产次 2
3
4
5
≥6
总数 构成比%
反复动静脉血栓形成 血小板减少症 反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内
抗磷脂抗体与狼疮
狼疮患者 34%LA（+） 44%ACL（+） 抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素 LA（+）者仅10%为狼疮
正常孕妇 约5%抗磷脂抗体（-），滴度低
自身免疫病与抗磷脂抗体
疾病 SLE 干燥综合征 类风湿性关节炎 ITP 银屑病关节炎 系统性硬化 混合性结缔组织病
复发性流产患者单次阳性既有意义
妊娠期APS的治疗
小剂量阿司匹林 60-80mg/d 无明显副作用，手术时可能略增加出血量 肝素 低分子肝素（副作用小，推荐使用） 整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松） 应同时补充钙和维生素D
妊娠期APS的治疗
糖皮质激素 使用于“继发性APS” 泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃 免疫球蛋白
(4)出现以下并发症时：重度妊娠高血压、精神和(或)神经异常 、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高 压、24 h尿蛋白排泄定量在3 g以上；