2018年院感科工作总结
在各级院领导和相关科室及全体医务人员的大力支持帮助和共同努力下，在医院感染管理工作方面开展了一些工作，现将有关情况简要汇报如下：
一、医院感染监测工作：包括综合性监测和目标性监测
1. 综合性监测工作：
（1）医院感染监测情况：1-11月共监测住院病例3886例，上报3例院内感染病例，院内感染率为0.08%,（二级医院感染率≤8%），医院感染例次发病率为0.06%，未发生医院感染暴发事件。

（2）消毒灭菌及环境卫生学消毒效果监测
全年环境卫生学及消毒灭菌效果监测共调查14个科室，采集样本442份，合格率99%，医疗器械消毒灭菌合格率100%,协同血透室做内毒素监测，每季度外送一次，并监督重点科室做好消毒灭菌科内质控。

（3）医务人员手卫生规范：2018年医务人员手卫生依从性为60%（按照《二级综合医院评审标准细则》医务人员手卫生依存性为60%）,统一更换了新的洗手图，每季度监测科室的手消领用量，以床日消耗量来监测手卫生的执行情况,今年监测手卫生时机共762次（换药、手术、重点科室洗手时机洗手和手消情况），医务人员手卫生依从性为60%，手卫生宣传活动3次。

图1:2017年与2018年的对比
图2：护士与医生手卫生依存性对比
图3：各类人员不同手卫生时机手卫生依从率
医务人员手卫生的改进措施
1、院感科今年为检验科、胃镜室、妇产科、骨科、普外科、内一科等申请安装了干手纸盒，重点科室及临床科室干手纸盒覆盖率为98%。

2、院感科专职人员利用科室早交班时间深人到临床各科室，为各临床科室医护人员讲解手卫生知识。

3、个别科室已经自行安装快速热水水龙头，可以提供热水给医务人员，其他科室也可以效仿。

4、采用直接观察法和暗访手卫生对全院各科室、各级人员手卫生依从进行监测，结果每季度反馈给科室。

要求各科室加强手卫生管理，在每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。

（4）横断面调查工作：对临床科室所有住院患者进行了横断面调查，共调查病例100例，实查率100%（按照《二级综合医院评审标准细则》现患调查实查率≥96%），医院感染现患率为0（按照《二级综合医院评审标准细则》医院感染现患率≤10%），并向自治区医院感染管理质控中心上报。

（5）职业暴露：各科室共上报7例医务人员职业暴露，针对暴露者进行评估，根据情况给予预防性用药，护士是职业暴露的高危人群，规范了传染性器械的交接流程，规范了个人防护用品的使用。

图1：医务人员职业暴露分布科室
图2：发生职业暴露的时机
2.目标性监测：
（1）对ICU开展目标性监测，1-11月ICU住院人次为82人次，住院天数为416天，导尿管相关尿路感染发病率为3.55‰（1例）、呼吸机相关肺炎发病率为0、血管内导管血流感染发病率为0。

（2）手术切口感染率统计表：
1-11月共监测手术157台，上报I类手术切口感染2例，感染率为1.72%（≤1.5%）清洁手术甲级愈合率98.28%（≥97%），手术风险分级标准（NNIS）手术部位感染发生率1.34%。

（3）继续开展全院多重耐药菌感染监测工作。

1-11月共送检标本237份，检测出多重耐药菌22例，检出率9.28%，多重耐药菌医院感染发生率0.送检的标本类型共有8类。

分布在ICU、内一科、内二科、内三科、骨科、普外科等。

我院主要检测出的多重耐药菌为肺炎克雷伯杆菌、溶血葡萄球菌各4例，其次为大肠埃希菌3例，各科室要做好多重耐药菌预防与控制措施，院感科加强多重耐药菌医院感染控制管理规范和程序，防控核心措施12条，科室多耐医院感染核心防控措施执行率≥80%。

各科室及时采集标本进行细菌培养，了解是否有耐药菌感染并根据药敏选用抗生素，认真落实各项防控措施，避免交叉感染的发生，院感科也会到相关科室针对消毒隔离控制措施进行了指导。

（二）院感培训工作：为提高医务人员对控制医院感染知识的知晓率，对全院职工采取听课、远程培训、答卷等形式进行感染管理知识、新规范、新标准、标准预防、医院感染的诊断与上报流程、安全注射、重点部位的预防及控制措施、多重耐药菌相关知识与防护、医务人员手卫生规范、个人防护用品的正确使用、医疗废物的管理、医务人员职业暴露紧急处置与上报流程、传染病防护知识的培训。

院内共培训22次，其中远程培训3次、院内培训10次、下科室进行专题培训9次，培训人员约1500多人次，培训人员包括医生、护士、医共体成员、各社区的医务人员、实习生、新进人员、行政人员、护工、保洁人员等，培训后进行考试，合格率100%。

为增强医务人员的防护意识，组织参与医务人员职业暴露应急演练、鼠疫应急演练，培训240人次。

每季度组织对各级各类的医务人员进行闭卷考试，合格率在95%以上。

利用微信群共发273条院感培训信息及医院感染相关知识的视频。

院外培训8次，对供应室、ICU、妇产科、手术室、血透室、胃镜室、院感科、儿科、中医科等科室进行规范化培训，共计18人次，对于新下
发的规范、标准院感科下发到科室并进行培训。

（三）院感质量考核工作：每周下科室督导1-2次，每月对全院进行一次医院感染管理质量考核，包括手术部位的查看、与手术科室医生上手术观察手术3台、无菌技术操作、无菌物品的使用、消毒隔离技术、标准防护落实情况、医务人员手卫生、医疗废物分类管理情况等进行检查指导，发现问题及时解决，采取有效控制措施。

（四）加强医疗废物的监管：每月对医务人员规范分类、交接并记录，暂存点消毒隔离符合规范。

（五）为加强传染病的防控工作，院感科与供应室规范了传染性器械的交接流程，与门诊部共同将突发公共卫生事件及发热门诊的防护用品、消毒器械、药品、物品、标识等配备齐全，将防护用品配给急诊科、妇产科、检验科、ICU等科室。

（六）加强重点部门的管理：根据各重点科室感染质量考核标准不定时进行督查，今年重点查看了手术室、供应室、产房、血透室、检验科、重症科、胃镜室、口腔科等重点科室，做到有计划、有安排，有重点，有措施，有督查，有反馈，有整改，专项专管，持续改进，使各重点部门感染管理制度落实到实处。

加强对无菌物品的管理，制定了外来器械和植入物管理制度及外来器械处理流程并落实，申请了快速生物检测仪，在塑封包装上增加了灭菌锅次，具有可追溯性，在怀疑医院感染时，所有无菌物品均可追溯。

（七）重点科室、重点部位的管理：将《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南》《导管相关血流感染预防与控制指南》《呼吸机相关肺炎预防与控制规范》下发相关科室并
进行面对面培训，督促科室再次进行培训落实到日常工作中。

（八）信息化管理：蓝蜻蜓医院感染监测系统运行1年，院感科监测的数据由原来的13项增加到64项，其中医院感染发病率等54项可以通过系统可以采集；10项是采集不到的，例如体温、手术部位感染核心防控措施执行率等；多重耐药菌、手术部位等需要人工加信息化一起采集，体温、手卫生依从率还是需要人工采集数据。

医务人员通过系统可以上报医院感染病例、职业暴露等。

（九）共召开医院感染管理委员会会议2次，多重耐药菌联席会议2次，外科手术部位感染预防与控制会议1次，医疗废物专项整治会议1次。

院感科每季度出一期简报，定时将科室存在问题及感控相关数据反馈给临床科室。

（十）共收到文件12份，迎接市、区级检查5次，发信息13条。

二、存在的问题
过去的一年院感科工作取得一定的成绩，但存在的问题也多。

①医务人员对于医院感染相关知识培训参加率不高。

②医生对于医院感染病例认识不足诊断标准不清晰，造成未能及时发现和上报。

③全院医务人员防护意识和手卫生依从性差。

④重点环节（Ⅰ类切口、三管、安全注射）的控制还需加强。

⑤监测系统不完善。

三、2019年工作计划
1、继续按照二级综合医院评审标准工作
2、加强重点科室、重点部位的管理
3、加强医院感染知识的宣传
4、继续提高医务人员手卫依从性
四、感受
医院感染管理工作作为医院质量控制工作的一个重要组成部分，是在各位院领导和同事的支持配合下进行的，谢谢大家对我工作的理解和支持。

由于从事医院感染管理工作时间短、经验不足、专业知识相对缺乏，在此希望得到各位领导和同事们的帮助支持和指导，拓展我的专业知识面，以便更好为提高全院各类人员院感意识而服务。

院感科
2018年12月。