预期目标
病人掌握与疾 病有关的知识。
患者了解疾病的相关知识。
效果评价
措施：
有感染 的风险
与血糖升高， 胰腺炎症有关
血糖监测
准确及时监测患者血糖水平，遵医嘱予患者选择合适 的血糖监测频率及时间点，避免发生低血糖，测末梢血糖示使 血液自然流出，禁止挤压，同时禁止在输液侧取血。进食后， 遵医嘱予口服降糖药物。
解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似 无形丢失。
临床表现
1 2 3 4
腹痛：发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，
同时很快即出现轻重不等的休克。
恶心、呕吐 ：很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。
黄疸：出现多，或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。
预期目标
病人疼痛减轻 或得到控制。
病人入院后第五天疼痛缓解。
效果评价
有体液不足 的危险
与炎性渗出、 出血、禁食 有关。 12/11-----16/11
措施：
维持水电解质平衡 防治休克 据血压、尿量、红细胞压积和电解质的监 测，补给平衡盐液、血浆、电解质溶液，以恢复有效 循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。 禁食期间补液维持水电解质平衡， 纠正低血钙、低钾、高血糖等。
有跌倒的风险
有低血糖的风险
健康指导
避免诱因 生活规律 自我监测 健康随访
如劳累、饮酒、情绪激动等； 积极治疗胆道疾病，消除诱因；
饮食清淡易消化，避免饱餐； 保持情绪乐观、心情舒畅，适度锻炼。
注意腹部体征，发作及时就诊；
正确认识复发特性，强调预防复 发重要性，定期门诊随访。
病人出院
关爱
关怀
关心
关注
急性肾功能衰竭
临床表现
腹痛：最早出现，暴饮暴食或极度疲劳后发生，多为突然发作，位于上腹正中或
1
偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,向背、胁部放射。剧烈腹痛多系胰腺水 肿或炎性渗出压迫刺激腹腔神经丛。
2
3 4
恶心、呕吐 ：为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样
物，病情进行性加重。
一般护理 常规 一级护理 臥床休息
禁食 补液
监测血糖及 生命体征
长期药物治疗
0.9%NS 250ml+ 头孢唑肟钠 1g /ivgtt bid 甲硝唑 100ml /ivgtt bid 0.9%NS 100ml+ 奥美拉唑30mg /ivgtt bid
抗炎
解痉 镇痛
5%GS250ml+ 间苯三酚注射液4m +胰岛素4u /ivgtt qd 5%GS500ml+门 冬氨酸钾镁注射
脱水、发热：发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。
特有体征：少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮
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下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片 状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。
彩超检查提示双侧 输尿管上段扩张并 双肾积水。 心电图诊断：窦性 心律，大致正常心 电图。
白细胞：19.5 10e9/L 中性粒细胞数17.2 Na:131.80mmol/L↓ Ca:2.13mmol/L↓ k:5.54mmol/L↑
实验室动态指标
项 目 日期 12/11
6.2
16/12
6.5
18/12
营养失调 知识缺乏 有感染的风险
护理措施
措施：
疼痛
与胰腺及其 周围组织炎 症有关。 12/11---17/11
休 息 指导卧床卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、 室温宜适，减少干扰，变换体位。 严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息， 禁 食 代偿机体分解代谢。 病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易 心理护理 激怒等，鼓励其表达内心感受。 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛。监测患者疼痛性质、 药物护理 持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。
预期目标
病人体液维持 平衡。 患者住院期间未出现体液不足。
效果评价
营养失调
与恶心、呕吐、 禁食和应激消耗 有关。
措施：
维持营养需要量
禁食期间应予输液、补充热量、营 养支持，如GS液体、维生素等。必要时可给予全 胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。
预期目标
病人营养状态 逐渐得到改善。
患者16/11白蛋白低29.1g/L,出院前电解质正常， 肝功无复测。
入院诊断
治 疗
护 理
健康教育
2017-11-30
病情介绍：
• • • • • 床号：1 姓名：高xx 性别：女性 年龄：50岁 入院时间：2017-12-12
• 入院诊断：1.双侧输尿管梗阻并肾积水；2.膀胱占位；3. 急性肾功能衰竭；4.电解质紊乱。 • 主诉：无尿6天 • 既往史：有腰椎间盘突出病史。 • 教育程度：中学
入院评估：
• 生命体征：：T 36.5℃，P 75次/分，R 20次/分，BP 102/53mmHg。 • 一般情况：发育正常，营养中等，正力型体型，急性痛苦 面容，自动体位，查体合作。 • 皮肤情况：无异常。 • 肺部情况：双肺呼吸音清。 • 心脏情况：窦性心律，大致正常心电图。 • 专科检查：腹部饱满，未见腹壁静脉显露，未见胃肠蠕动 波，全腹软，轻压痛，无反跳痛，双侧脊肋点及肋腰点无 压痛，双肾区无隆起，未触及包块，双肾区无叩痛，双侧 输尿管行程无扪及包块，停留尿管引流出淡黄色尿液。
发热 ：胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿，轻型胰腺炎一般体温
在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄， 持续数周不退，并出现毒血症的表现。
黄疸：约占1/4。多由于同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰
头压迫胆总管下端。
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脱水：因肠麻痹，呕吐所致 。重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电
复查血尿淀粉酶，继续药 物治疗治疗、病情观察 复查血尿淀粉酶，病情观察， 患者患者病情稳定，药物维 心理护理 持治疗，准备出院
护理诊断
疼 痛
有体液不足的 危险 与胰腺及其周围组织炎症有关。 与炎性渗出、出血、呕吐、禁 食有关。 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗 有关。 缺乏相关疾病防治及康复的知识。 与血糖升高，胰腺炎症等有关
护胃 营养
液20ml+胰岛素5U
0.9%NS 60ml+ 奥曲肽一支 /iv q12h
降糖药物：盐酸二 甲双胍片1片Tid阿 卡波糖片1片Tid
抑制 胰腺
降压药：苯磺酸左 旋氨氯地平片1片 q.d.
诊治过程
12/11 13/11 16/11 23/11 26/11
患者入院、行体检、 做护理评估、环境介绍、 行心电图、拍片、抽血等 常规检查 患者行空腹B超检查，进行 抗炎、护胃、抑制胰腺分泌、解痉镇痛、 营养、降血糖、降血压等药物治疗
感染、出血 监测患者体温和血WBC，根据医嘱合理应用抗生素，加强口腔 护理；若体温过高予以降温。观察患者腹痛情况，防止出血。
预期目标
病人并发症得 到预防、及时 发现和处理。
效果评价
患者能住院期间未出现并发症，出院前白细胞及 CRP恢复正常，
护理诊断
舒适度的改变
与胰腺炎症腹痛及卧床有关。 与禁食及糖尿病、高血压有关。 与禁食及低血糖有关。
急性肾功能衰竭护理查房
胰管的解剖关系
概 念 ：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹 痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不 等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良 好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发 感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰 病 因 腺炎。 ：梗阻因素（由于胆道蛔虫、乏特氏壶腹部结石嵌顿、十二指肠 乳头缩窄等，而致胆汁返流）、酒精因素、血管因素（胰腺的小 动、静脉急性栓塞、梗阻 ）、外伤和医源性因素（外伤使胰腺管 破裂、手术并未波及胰腺）、感染因素（细菌感染和病毒感染）、 代谢性疾病（高钙血症、高脂血症）、其他因素（药物过敏、药 病 理 物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等 ） ：胰酶胰酶在胰腺管内、在细胞内活化对胰腺的自我消化，对其 分 型 周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。 分为急性水肿型胰腺炎（轻型）、血坏死型胰腺炎（重型）
6.7
20/12
7.3
23/12
白细胞
10e9/L
7.2
4.49
血钾
mmol/L
5.54
5.63
肌酐（CR-r） 995.3
umol/L
555.0
98
134.5
589.0
115
121.0
98.0
111
HGB血红蛋 白 钠mmol/L
总蛋白g/L
99 132.5
54.5
142.0
143.4
治疗情况
长期基础治疗
现病史 病史介绍
患者于6天前无明显诱因下开始出现无尿，偶有双肾区、腹部胀痛， 于2017.12.12 入院
既往史
有腰椎间盘突出病史。
个人史
患者出生、长大于佛山，无疫区居留史，无传染病接触史。
家族史
无。
实验室检查
CT
心电图 B超
血、尿 淀粉酶
血常规 电解质
双肾盂及双侧 输尿管扩张积 水，膀胱充盈 欠佳；盆腔积 液；左侧附件 区低密度影， 考虑附件囊肿 可能。
效果评价
措施：
知识缺乏
缺乏相关疾 病防治及康 复的知识。