编号：
二○一年度
河南省建设工程项目安全生产
综合评定表
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
安监部门：
填表时间：年月日
河南省建设厅监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。

2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。

“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设工程安全监督管理机构（部门）填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合核定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各存一份。