大屏展示
材料分析 病种分析
事前系统（智慧助诊） 医保规则提醒 剩余用量提醒 就医档案调阅 电子监管码采集 就诊信息查阅 健康档案采集
就诊数据
健康档案
事中系统（医保交易）
事中审核
医保结算
实时交易
就诊结 算数据
审核扣 款数据
规则知识管理 计划调度
事后系统（审核、稽核）
系统预审
数据质量管理
审核管理
申诉管理
医保政 策传达 周期长
为每一位医师提供“医保 智能助手”，帮助医师了解 病人的既往病案，并按照医 保的相关政策提供助诊服务 ；
对于疑似的违规情况，及 时向医师发出提示，并提供 影像化的审核反馈功能，提 高医师与医保的沟通时效。
设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行 ，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。
稽核管理
进销存管理
电子监管码监控 参保人身份认证
分析数 据
系统预 审结果 数据
稽核数 据
审核数据
人脸识别 电子监管码
数据
信息
基础信 息库
规则库
知识库
事前提醒-问题和目标
事后扣 款模式 导致矛 盾大
缺乏参 保人既 往病史 资料
缺乏对 医师的 管理手
段
目前面临 的困难
审核反 馈工作 量大
医保政 策复杂 繁多
监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯
《关于推进智慧医保监管平台建设的通知 》 浙人社发【2014】85号
规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、 事后分析处理的全程监控
医保费用智能审核 医保医师管理 就诊信息事前提示
问题分析
过度医疗服务 行为
•过度诊疗 •超量用药 •重复诊疗 •重复用药 •不合理用药 •频繁就医 •不合理入院
总体设计思路-全过程监管模式
事前
医师 接诊诊断
开具处方/医 嘱
事中
收费 医保结算
医保 费用审核
事后
两定结算 划拨资金
医保稽核 行政处理
提醒调 阅
处方预审
实时控 制
智能审 核
数据分 析
监控稽 核
全程业务实时监控与分析
总体设计思路
公共服务平台
智慧医保监管平台 监管分析平台
规则引擎
事前提示系统
智能审核系统（医保端）
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事前提醒-业务流程
接诊 读卡
➢ 身份识别验证 ➢ 频繁就医提醒 ➢ 当天就诊提醒 ➢ 健康特征提醒
问诊
录入 诊断
开具处 方/化 验检查
提交 医嘱
➢ 就医档案调阅 ➢ 剩余药量调阅 ➢ 健康档案调阅
➢ 诊断代码规范 ➢ 病种用药提醒 ➢ 诊断合理性提醒
➢ 数量控制 ➢ 医保限用 ➢ 重复用药 ➢ 中药饮片规范 ➢ 门诊病种规范 ➢ 。。。
智慧医保监管平台建设方案
大数据
云平台
Contents
目录
1. 背景分析 2. 总体设计思路 3. 应用设计方案 4. 核心技术方案 5. 未来发展规划
Part 1
背ห้องสมุดไป่ตู้分析
背景现状
《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 》 人社部发【2014】54号
强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务
•……
利益驱动
参保人 协议医师 医疗服务机构
监管力度不足
医保违规欺诈 行为
•冒名就医 •虚假就医 •挂床住院 •分解住院 •延迟出院 •刷卡套现 •倒卖药品
•……
Part 2
总体设计思路
总体设计思路-设计思路
精确 化 智能 化 多样 化 社会 化
全过程 监管
云计算 架构
阳光 公开
智能 知识库
跨部门 协作
➢ 项目匹配 ➢ 配伍禁忌 ➢ 种类控制 ➢ 费用控制 ➢ 。。。
事前提醒－实现方式
响应机制
• 同步提醒 • 异步提醒
接入方式
• 接口接入（事前提醒） • 客户端访问（智慧助诊）
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智慧助诊-接口介绍
门诊医生工作站
就诊信息查询 电子病案调阅 门诊诊断信息录入 处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交） 门诊处方实时提醒（整个处方的提交） 检验检查结果上传
满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控 需求.
总体设计思路-云技术架构
特征：
高可靠性 通过集群部署方式，降低单
点故障引发系统不可用的机率 高性能
具有内存计算、并行计算、 分布式计算、分布式存储等功能， 提高应用响应、引擎分析效率； 弹性扩展
根据访问用户的多少，增减 相应的IT资源(包括CPU、存储、带 宽和中间件应用等)，使得IT资源 的规模可以动态伸缩，满足应用和 用户规模变化的需要
➢电子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡
人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查 影像等资料
本地医保结算交易系统 （实时诊间审核）
两定机构his （嵌入智慧助诊客户端）
智能审核系统（反馈） 智能审核系统（两定端）
总体设计思路-阳光公开
将参保人纳入医保监管的范畴，围绕 “便民、利民、公开、透明”，让参 保人感受医保监管带来的变化
医师工作站
医院
药店
医保中心
借助互联网技术，构建参保人 服务渠道，提供健康档案、诊 疗信息、医疗评价、舆论监督 等功能
总体设计思路-跨部门协作
两定单位
卫生和计 划生育委
员会
食品药品 监督管理
局
第三方审 计
• 搭建数字 • 共享健康 • 通过电子 • 处方、病
Part 3
应用设计方案
业务架构图
公共服 务平台
监管分 析平台
短信服务
APP服务
微信服务
门户网站
医保业务监控 监管实时监控
医保监管分析 业务经办分析
中药饮片分析 药品分析
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智慧助诊-接口介绍
住院医生工作站
入院登记检查 医嘱实时提醒 护士医嘱执行 在院预警 出院结算预警 检验检查结果上传
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智慧助诊-接口详细说明
➢就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊
次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。 同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。
总体设计思路-智能知识库
将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验 等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置 到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。
正确性
所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士 分析整理.
所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据 权威性
可查.
灵活性