Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Women′s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) [J]. Circulation, 2004, 109: 2993-299
病例介绍
既往史 ： 高血压病史10余年，最高达180/100mmHg， 未规律服药治疗 ２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素 治疗，未监测血糖 月经史：15 3-5/28-30 50
查 体

T ：37.2 ℃ P：95次/分 R：18次/分 BP： 140/80mmHg 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿 性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低 顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝 脾未触及，双下肢无水肿。
根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（＜85 分低危，85～133分中危，＞133分高危）
TIMI危险评分
TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分， 总分7分。（1）年龄≥65岁；（2）至少有3项冠心 病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥50％； （4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内 至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿 司匹林；（7）血清心肌标志物升高。 分别积分并加和（0～2分低危，3～4分中危，5～7 分高危）。

主要内容

病例介绍 女性冠心病特点 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治疗指南
主要内容



危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案
危险分层

2007年指南,提出了Grace危险评分方法、 TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评 分三种危险评估方法且对这3种方法没 有限制。
女性冠心病特点
二、危险因素

糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3~7倍，男性增加 2~3倍。 高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。 多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中, 同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普 通女性的5. 9倍,而男性则为2. 4倍。

PCI过程
临床转归
患者术后至今日常活动未发作胸闷、 胸痛不适。
病例特点



患者有多种冠心病易患因素，如高血压、 高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并 未进行正规治疗； 发作时心电图有动态变化；
应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定 斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明胸痛症状较重，且持续时间较长， 达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或 力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终 无变化。
治疗策略选择
保守治疗 危险评分为低危(例如:TIMI评分、GRACE 评分) 无高危情况下,患者及医师首选
主要内容

危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案
药物治疗—抗血小板

1、阿司匹林（Ⅰ类）

药物治疗未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,长期应用;对植入金 属裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少1个月,然后75~162mg/d;植 入药物洗脱支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少3~6个月,然后 75~162mg/d。

2、氯吡格雷（Ⅰ类）

没有置入支架（75mg/日）至少1 个月 置入金属裸支架（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年 药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月 禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保 护 剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）
药物治疗—抗血小板

3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 （Ⅰ类）



对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造 影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯 吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受 体拮抗剂（证据级别：A） 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺 血、心力衰竭或严重心律失常 ，应当施行诊断性血管造影（证据 级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗 凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（依 替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天 维持剂量；证据级别：A） 对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。
主要内容

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女性冠心病特点
一、临床表现

缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主 诉多,症状表现多样化。

常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压 榨样疼痛相对较少， 43%女性无任何胸痛症状。 常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性 症状。 烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是 男性的2倍。
发作时心电图
发作时心电图
治疗过程（二）
经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有 胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。 之后建议患者再次行冠脉造影。
冠脉造影及PCI结果


冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近 段可见99％弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血 流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见60%管 状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未 见狭窄。 结论：冠心病 单支病变 PCI治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mm支 架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降 支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。
治疗过程（一）

入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗
阿司匹林 100mg 1/日 氯吡格雷 75mg 1/日 盐酸贝那普利 10mg 1/日 琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日 阿托伐他汀 20mg 1/日 低分子量肝素钙 6000u iH 2/日 盐酸地尔硫卓30mg q6h
入院心电图
入院心电图
辅助检查
血生化：ＴＧ 1.92ｍｍｏｌ／Ｌ ＧＬＵ 17.6ｍｍｏｌ／Ｌ 血常规：WBC 10.3×109 ／Ｌ N85.8% L13.3%

心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩 超均未见明显异常
诊断
1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压3级 很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症
典型病例
冠心病 不稳定型心绞痛
主要内容

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病例介绍


患者，女性，59岁 主因间断胸痛10余年加重5天
病例介绍

现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现胸痛， 为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐 等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。此后10 余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自 述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病 变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详）， 此后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷 痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背 部放射,含服硝酸甘油后持续20分钟至2小时不等， 为求进一步治疗入院。
女性冠心病特点
三、心电图特点


心电图检查对于女性患者的准确性低于男 性。 静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注 不良独立预测因素，在女性则不是。 负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性 冠心病诊断的敏感性。

女性冠心病特点
四、冠脉病变

非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性 病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度≥50%的病变,狭窄<50%为非阻塞性 病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所占 比例较高。 冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入 院的女性患者中,有10% ~25%冠脉造影“正常”,没有明显狭窄,而男性, 这种情况仅为6% ~10%,提示在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞 性冠脉疾病的患者中,女性患者更为常见。这时的心肌缺血主要原因是 冠脉痉挛引起的缺血及冠脉血流储备下降引起。但女性阻塞性病变的发 病率存在年龄依赖关系,随年龄增长而升高。<35岁,发病率仅为5%; >75 岁,发病率增至79%,已与男性持平。
Risk factors for cardiovascular disease in women [J]. Cardiol Rev,2001, 18: 11-16. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ameta-analysis of population-based prospective studies[ J]. J Cardiovasc Risk,1996, 3: 213-219.

治疗过程（二）
患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、 不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才 能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分， 余查体较前无明显变化。发作时心电图示： ST段 V3~V6压低约0.1mv ,T波V1~V4 倒置,I avl 、ⅡⅢ avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。 经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负 荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发 作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵点三天， 之后心绞痛发作逐渐减少。