（三）记录方式 叙述性书写、表格式填写。
（四）记录内容
一般资料、简要病情、疾病诊断、护理体检、既往史 、过敏史、心理社会情况、日常生活与自理程度、主
要护理问题等
新入院护理记录
当班护士完成，向下一班交班。 记录内容：入院时间和方式、诊断、主要精神症状、
有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生，本次入院 原因、躯体健康状况、过敏史、入院后的表现、生命 体征、护理查体情况、特殊医嘱、阳性指标，主要护 理问题和注意事项宣教等。
精神症状与精神疾病的问题
各种精神症状可以单独存在于许多个体， 如许多人都有突然的愤怒、沮丧、抑郁等，
或有一些感知、行为方面的问题。
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避免只要存在精神症状就要考 虑一定有精神疾病存在
行为的正常与不正常是程度上的不同，而非种类的差异
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喜怒哀乐是人之常情
精神病人不总处在精神混乱 状态或病态中，有些时候处 于正常状态，所以正常与不 正常难以明确划分，只是程 度不同而已。
勿以道德标准衡量病人的行为
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6
精神病人常常受精神症状的影 响，出现一些不恰当的行为
自我界限丧失，分不清你我
偷盗
冲动攻击行为
收集垃圾、玩弄粪便等
护士应关心病人，发展他们的长处 和潜力，尊重病人的人格和价值
二、与精神障碍患者的接触与沟通
接触过程中，护士处于主导地位。 护患接触的基本要求 1、了解掌握病情：姓名、年龄、职业、文化、发
第三章 精神科护理的基 本内容、要求、技能
第一节 精神科护理的 基本内容
一、对异常精神活动病人的正确认识
• 随着健康观念与健康需求的改 变，精神科护理对象不仅指患 有精神疾病的病人，而且还包 括健康的人和有心理问题、适 应不良的人。
判断病人的精神状态正常与否应从多方面考虑
• 不同人群对异常心理现象的判断 标准存在差异，判断时应考虑病 人所受的教育程度、经历、所处 人群的文化背景等资料。
4．记录完成签全名。电子病历应由当班护士 自己的工号进行书写，及危时重打患者印及，时并记录签病全情名变化。；
5．记录频次要求。记
录
一级护理每班护理记录一次； 二级护理每3天记录一次；
频 住院半年以上一周一次。
次 病情变化和特殊情况则随时
记录
入院评估单
（一）书写目的 收集患者入院时资料。 （二）记录要求 入院24小时内完成。
以表格居多。病情突然变化，随时记录，记录时间具 体到分钟。
作用
表格说明 使用方法
常用
护理观察量表
量表方式作为观察病情、评定病情护理记录方法，是 精神科护理记录方法的发展和补充
把日常情绪、言行、精神症立项制定成表格，对各项 目症状订出轻重程度的标准，分别给予0、1、2、3、4 等级 护士把观察到的情况按量表内项目要求与轻重的标准 填写分数，从中可观察病情的演变和发展过程
对各个方面的表现全面观察，掌握患者全面、整体、动态的 情况，制订或修订适合患者需要的护理措施。
④针对性
对不同患者观察重点也有不同。如新病人及未确诊者观察重 点：一般情况、精神症状、心理状况、躯体情况、治疗依从 性等全面观察
不知不觉中观察病情，患者表达的内容、表现的情况较真实，
⑤不知不觉中观察 容易被患者接受。不要一边询问，一边书写，容易反感
（3）不随意打断对方谈话
（4）不急于做判断：幻想患者不能否定患者叙述内容。
（5）注意非语言沟通行为：避开目光说明紧张，皱眉说 明不愉快，突然缄默说明可能出现幻听。
（6）体会弦外之音：了解患者的主要思想和感受
3、核实自己的理解 （1）重述：重复对方语言关键内容，不加判断。 （2）复述：用不同语句复述对方的话，但保持原意。 （3）澄清：患者模拟两可的内容及时澄清。 （4）小结：用简洁总结的方式归纳总结患者的话。 4、适当运用沉默技巧 适当沉默给患者思考时间，但长时间沉默则是拒绝。 5、适时运用触摸 整理衣物、拍背等关怀患者。
关系等
2、护理观察的方法
直接观察法
最常用的观察方法。 指护士通过与患者接触、 交流，听取患者诉说，观 察患者表情和行为举止， 了解患者精神症状、思维 和情绪状态。 可采用量表测评。 该方法获取的资料真实、 可靠。
间接观察法
指护士从外围观察患者 在独处、自主活动或人交 往过程中的精神活动表现。
食； 吞咽困难-进食缓慢，怀疑有毒-先尝试或自己取食，木僵-不宜强行喂
食或等自己取食，自罪妄想-混合饭菜成剩饭劝其吃，兴奋躁动-安静 后单独进食，食欲亢进暴饮暴食者-控制速度和食量
4.睡眠护理
对于精神障碍患者而言，睡眠质量的好坏常预示其病情的 好转、波动或恶化。白天多鼓励患者参加有益活动，睡 眠前避免易兴奋的谈话或活动。勤巡视多观察，及时处 理失眠患者，发现患者有辗转不安、经常上厕所、或蒙 头睡觉现象，应严加观察，防范其乘人不备自杀或逃离 医院。
交谈开始 用闭合式和直接提问的方式易使患者紧张， 可用开放式问题或患者感兴趣的问题引出谈话内容。
一次只问一个问题，问题简单清楚，少用为什么，以免答 不出。
谈话偏离主题，引导回到主题。患者不远回答不追问。
2、倾听患者的主诉
（1）有耐心 ：谈话偏离主题，思维迟缓，要安静耐心倾 听。
（2）适当参与：保持眼神交流，集中注意力，适当回应， 鼓励患者说下去。
病诱因表现、诊断治疗护理等。 2、尊重患者的人格，保护隐私：不能贬低患者，
患者会随着自知力的恢复而感到羞耻。讲信用，承 诺及时兑现，不能哄骗患者。 3、良好的职业形象：仪表端庄，静神饱满，营造 轻松和积极向上的氛围，保持情绪稳定，相互配合。 4、正确使用语言：态度温和，语义明确、合乎逻 辑，是病人感到护士可以信赖，愿意讲出内心感受。 5、法律规范自己的行为：熟悉法规，保护自己， 保护患者隐私，患者和家属有知情权。
2.护理记录
（1）记录目的
供其他医务人员了解
病情
A
为拟定医疗护理计划
B
提供参考
为司法鉴定、医疗纠 纷等提供参考
目的
C
D
为护理经验总结和科 学研究积累资料
（2）护理记录的要求
真实、明确、客观和简明扼要 记录时间及频率根据病情 字体工整、清晰、使用统一符号，严禁涂改，错误 处按统一规定修改后签名。 记录完成后签全名并注明时间
皮肤是否完整，有无外伤和感染等。
（四）治疗情况
对治疗的认识和合作程度； 治疗效果； 是否有皮疹、黄疸、锥体外系症状等药物不良反应， 有无药物过敏及躯体不适等。
（五）心理社会情况
患者的个性特征； 目前的情绪状态、心理需求、急需解决的心理问题
及治疗和护理的效果； 患者的学习、工作、社会交往情况，与家庭成员的
错别字
用双线划在 错字上，保 持原字清晰 可见，正确 字写在上方 并签名和修 改时间。
1．保持客观真实，尽量使用描述性的语言， 或引用患者原话记录下来，避免单纯使用医学术 语。
2．全面、及时、准确、具体记录患者情况。
3．护理记录使用蓝黑碳素墨水书写，措词简 明扼要，语句通顺精练，字迹工整，书写项目齐 全，不漏项。
（3）观察的内容与时机
①一般情况
意识状态； 仪容、仪表、步态及个人卫生情况； 生活自理的程度； 睡眠、进食、排泄、月经情况； 与周围环境的关系方面，如接触主动或被动，交谈热
情或冷淡，集体活动中合群或孤僻； 对住院和治疗护理的态度等。
包 括 认 知 、情感、意
志行为等方
面情况
②精神症状
四、精神障碍患者的护理观察与记录
• 精神科病人的症状表现往往不 是很短的时间就可完全暴露出 来，而且多数病人不能完全客 观真实的表述病情。
（一）精神科护理观察与记录 （1）护理观察的目的：
1
了解病人身心状况及主要问题，为拟 定护理计划提供依据
2 提供病情，供医疗确立诊断及评价治
疗效果
3 为医疗护理科研积累资料
3.饮食护理
部分患者患者进食困难或发生噎食和窒息；部分患者受妄想、幻觉等 症状的支配，坚信饮食中被人投毒而拒绝进食；也有的患者坚信自己犯 了滔天大罪而不进食。因此，护理人员要按时按量，按病情需要给患者 适宜的饮食，保证患者营养和水分摄入，必要时给予鼻饲或肠外营养。
对吞咽困难者给予软饭或流食，劝慰患者缓慢进食； 对食欲亢进、不知饥饱或暴饮暴食者，应适当限制入量，必要时单独进
6、适时自我暴露 结合自身经历提高沟通效果。 7、与特殊患者的沟通技巧 （1）幻觉妄想：不要启发患者诉说病态体验，以免强化 症状，护士以听为主，以肯定清楚的态度指出事实，告诉 患者这是症状 。 （2）消极抑郁：态度和蔼，鼓励说出痛苦体验，安慰患 者，回忆快乐的事。 （3）攻击行为、易激惹患者：注意自我防卫，冷静态度 温和，避免刺激。 （4）木僵：意识清楚，感知觉正常，尊重患者，做好解 释，征求患者意见。
第 一1、防节自杀 精最神重要障，评碍估患风险者，的密切医观察院防护护，理心理治疗护理。
2、防外逃 3、防冲动 4、防意外 熟悉病情，建立良好护患关系，取得病人的信任 严格执行医嘱、护理常规及工作制度：三查八对，交接班制度，岗
位职责。 加强巡查，严防意外：所有地方都应看护，重点病人不离视线。 加强安全管理：环境安全（及时修理，随时上锁），严格管理病室
护理记录单
作用、分类
是护士对患者病情观察和治疗护理要点的文字记录。 分一般护理记录和危重护理记录
记录内容 记录方式
记录形式要求
精神、躯体等病情变化，治疗护理效果与药物不良反 应，生活自理、饮食和睡眠、参加活动与人交往、生 命体征等情况 对于病情变化一般采用叙述式“A、B、C”记录法。还 可以采用以问题为导向的二项式“P、l、O”记录法。
有无幻觉、妄想，情感活动是否适切 与环境之间的协调性如何， 意志行为是否增强、减低或缺失， 有无自杀、自伤、毁物、外走等病态行为， 症状有无周期性变化， 自知力如何等