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心理健康教育个案记录表

辅导
问题
□自我认知□情绪困扰□行为习惯□强迫□抑郁□焦虑
□学习问题□人际关系□适应问题□自身发展□亲子关系□其他
问题描述辅导过程及对策源自心理辅导教师: 日期:心理辅导个案初始记录表
学生姓名:性别:班级:
是否独生子女:□是 □否
是否有过重大病史: □是 (病史)□否
与父母的关系:□和谐 □一般 □对立与老师的关系:□和谐 □一般 □对立
与同学的关系:□和谐 □一般 □对立父母间的关系:□和谐 □一般 □对立
教养方式: □民主型□权威型 □溺爱型 □放任型
家庭结构:□双亲 □单亲□离异□隔代抚养 □同辈照顾 □其它
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