临床科室工作手册目录（一）1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。
为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。
本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
科主任二ОО九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。
2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3. 手册的使用、修改和换版3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。
3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。
手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4. 手册保管手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。
5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
4文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.03手册修改控制页手册修改控制页1 临床科室业务流程图5文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.1 工作流程图1.1.1门诊工作流程图患者导医接诊、分诊辅助检查首诊医师接诊特殊检查（知情同意）一般性治疗初步诊断门诊病历（病案分析）专科（专家）会诊确定诊断治疗方案医师开取住院证办理住院手续门诊治疗参加手术、查房、会诊效果评价住院治疗定期随诊（访）1.1.2急诊工作流程图急诊患者值班、接诊医师辅助检查初步诊断紧急对症治疗专科（专家）会诊医、护配合抢救通知总值班（建立绿色通道）医务科、护理部、（业务）院长确定诊断治疗方案住院部留观转诊（院）6文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.1.3住院部工作流程图患者门诊医生开住院证办理住院手续住院部护士接诊、分诊宣教辅助检查住院医师接诊医嘱、病历常规护理初步诊断必要的治疗上级医师查房确定诊断会诊护理方案治疗方案特殊检查手术治疗非手术治疗效果评价出院定期随诊1.1.4计划生育工作流程图患者门诊妇科接诊全面检查确定诊断完成各种诊疗手续计划生育专诊医师接诊手续完备、符合诊疗条件诊疗方案手术室护理方案住院部观察室-留观效果评价离院 7—10天复查1.2临床诊疗规范1.2.1门诊病人诊疗规范1.2.1.1在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具5年以上临床工作经历；1.2.1.2门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；7文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.2.1.3保障顾客就诊时间，原则上门各科顾客就诊时间符合卫生部规定；1.2.1.4门诊执行首诊负责制，专科会诊制；1.2.1.5三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；1.2.1.6门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；1.2.1.7门诊治疗须填写治疗单；1.2.1.8传染科顾客须有全程隔离措施；1.2.1.9门诊顾客有登记，孕产妇有建卡；1.2.1.10挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人；1.2.1.11担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称。
1.2.2急诊病人诊疗规范1.2.2.1在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具5年以上临床工作经历。
急诊轮科时间不少于半年，有50％的人员固定在急诊科；1.2.2.2急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；1.2.2.3综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（150张床位以下医院只设内、外科）；1.2.2.4急诊接诊时间＜5分钟，危重顾客立即接诊；1.2.2.5急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；1.2.2.6危重顾客检查有专人陪送，等候时间＜5分钟；1.2.2.7抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；1.2.2.8急诊抢救室有生命体征监护设施；1.2.2.9急诊顾客有登记，留观顾客有交班，抢救顾客床旁交班；1.2.2.10留观顾客有观察病历，抢救顾客有抢救病历；1.2.2.11急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；1.2.2.12危重顾客住院前须有适当的维护生命体处理；1.2.2.13设立对外公开的急救电话，24小时开通；1.2.2.13设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分钟内出车。
出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；1.2.3住院病人诊疗规范1.2.3.1住院顾客有院前卫生处理，传染科顾客有消毒隔离；1.2.3.2普通顾客完成检诊时间＜2小时，危重顾客立即检诊。
1.2.3.3普通顾客由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救顾客由二线班医师检诊；1.2.3.4普通顾客实施诊疗措施时间＜2小时，危重抢救顾客立即实施；1.2.3.5普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救顾客会诊15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止，时间均以书面记录为准并精确到分钟）；8文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.2.3.6住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；1.2.3.7每位顾客至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）；1.2.3.8 7日内未明确诊断或实施中撒诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；1.2.3.9出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批；1.2.3.10转科或转院顾客需科主任或医务科审批；1.2.3.11死亡顾客2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；1.2.3.12按时完成住院病历和病程记录：24小时内完成一般顾客的入院记录；手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。
12小时内完成查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。
8小时内完成一般顾客的首次病志。
1.2.3.13在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。
1.2.4诊断规范1.2.4.1工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；1.2.4.2诊断依据须符合诊断标准；1.2.4.3一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；1.2.4.4重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊；1.2.4.5死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；1.2.4.6非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；1.2.4.7特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；1.2.4.8普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；1.2.4.9禁止滥用检查手段和过度检查行为；1.2.4.10按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重顾客的必要检查急诊完成。
1.2.5治疗规范1.2.5.1工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；1.2.5.2一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制定；1.2.5.3非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；1.2.5.4重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定；1.2.5.5治疗方案和主要治疗措施有明确记录；1.2.5.6有创性治疗措施应由上级医师审批；1.2.5.7新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；1.2.5.8造成器官功能损害的治疗须经卫生行政主管部门审批；1.2.5.9修改治疗方案应有上级医师指示；1.2.5.10因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；9文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.2.5.11主要治疗措施应在确诊后及时实施；1.2.5.12禁止滥用药物或过度操作；1.2.6抢救规范1.2.6.1各科室有本专科危重病急症抢救常规；1.2.6.2抢救室监护、抢救设备及药品完备；1.2.6.3有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；1.2.6.4有抢救任务时，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于1小时内实施；1.2.6.5维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；1.2.6.6急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果；1.2.6.7需用血时，血液30分钟内到位；1.2.6.8抢救手术在诊断确立后1小时内实施；1.2.6.9重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织；1.2.6.10对顾客生命体征的监护3分钟内实施；1.2.6.11抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；1.2.6.12抢救记录应于抢救完成后6小时内完成。
1.2.6.13抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
1.2.7手术规范1.2.7.1认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术；1.2.7.2应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；1.2.7.3择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；1.2.7.4重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；1.2.7.5致残手术须报请院主管部门批准和备案；1.2.7.6严格执行术前谈话和签字制度；1.2.7.7当日术前术后顾客应有书面交班；1.2.7.8术者及麻醉师手术前一日查看顾客，检查术前准备情况；1.2.7.9中、大型手术必须实施术中监护；1.2.7.10术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报顾客家属签字认可；1.2.7.11择期手术住院5日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；1.2.7.12传染病顾客手术应严格实行隔离措施；1.2.7.13手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房；1.2.7.14按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；1.2.7.15禁止擅自实施非本专科手术。
1.2.8围手术期管理规范10文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.1.2.8.1术前诊断明确；1.2.8.2术前完成下列检查；血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查。
1.2.8.3术前手术医生查房；（特指上级医师查房或术前讨论）1.2.8.4术前术后麻醉师访视顾客；（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定）1.2.8.5手术方案合理；1.2.8.6麻醉合理满意；1.2.8.7术中正确处理意外情况；1.2.8.8术中术后进行生命体征检测；1.2.8.9无菌手术术后切口没有感染；1.2.8.10术后引流管处理符合规范；1.2.8.11术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查。