下肢肿胀、疼痛、患侧 肢体皮肤颜色变紫变暗
腓静脉 型DVT
多无临床症状，约40% ～50%有症状者血栓向 近端延展
近端 DVT
患者出现患肢疼痛、肿 胀等症状，其中近一半 发生无明显临床症状的 肺栓塞
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PE的临床表现
PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态
清醒病人
全身麻醉状态下
突发呼吸困难、胸痛、 晕厥。呼吸困难多为靠 近肺门中心部的PE引 起，胸痛一般是远端栓 子刺激胸膜所致，晕厥 是因脑动脉供血减少、 心律失常、迷走反射等
因素引起。
PE的临 床表现
突发、无诱因的低氧血 症，大面积肺栓塞可致 呼气末二氧化碳骤降、 高碳酸血症和循环衰竭
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Progress Diagram
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危
险
因
静脉损伤
素
静脉血流停滞
血液高凝状态
VTE的危险因素及分类
VTE
原发性
原发性危险因素由遗 传变异引起，如：蛋 白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。临床上常以 反复发作的VTE 为主 要表现。
继发性
继发危险因素包括后 天获得的多种病理生 理异常，如：手术局 部操作、药物及止血 带等因素，使血管壁 损伤；围术期活动减 少、卧床、制动及体 位固定使血流缓慢； 创伤后组织因子释放、 外源性凝血系统激活 等因素导致凝血系统 激活，使血液处于相 对高凝状态等。
下肢无力，静脉 曲张，不对称下 肢浮肿，血栓性 静脉炎
外伤后呼吸困难， 胸痛、咯血
原因不明的呼吸 困难，或原有的 呼吸困难加重
原因不明的血 压降低；不能 解释的休克
晕厥发作
低热、血沉
心衰时洋地黄
（ESR）增快、 治疗效果不佳
黄疸、紫绀
原因不明的肺动 脉高压，右室肥 大
X线片楔形影
放射性核素检查 显示肺灌注缺损
▪ 包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其 中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指 PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落， 偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死 亡的主要原因之一。
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诱发因素
围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症
围手术期患者的 常见并发症和重 要死亡原因之一
式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VT
E发生。
术前患者VTE的风险性评估
低度危险*
术前卧床＞3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定； 久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。
中度危险* 高度危险* 极高度危险
年龄40～60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤 或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药； 脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病 史多年等。 年龄＞60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软 组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科 手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压 III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。 具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度 危险因素2项。
率提高至97%。
对于体内较深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于有创检 查，费用高。
包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。
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Wells评分表
对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表
多见于骨科、妇产科、 血管外科和胸外科手术 病人，以骨科手术最为 常见。
大面积烧伤
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早诊断、预防和治疗的意义
降低发生 PE的风险
降低患者 死亡率
减少医 疗费用
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物理检查
根据临 床表现
化验检查
明确诊断
诊断方法
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DVT的临床表现
下肢 DVT
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成
1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动
1
卧床超过3天，或12周内接受过大手术
1
沿深静脉走行有局部压痛
1
下肢肿胀
1
两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm
1
患侧小腿指陷性水肿
1
进展期癌症
1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
-2
根据wells评分，DVT的可能性：
wells评分＜2分为不可能；wells评分 ≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀 疑病人有DVT的形成，诊断流程为：
Compan聚 体检测
静脉 造影
其它 检查
对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确
检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。
（1）根据病史及危险因素分析评估， 进行DVT形成危险分级和wells评分；
（2）wells评分＜2分的病人，检测DDimer，如正常，可排除DVT；如异常， 进行加压超声探查及各项相关检查；
（3）wells评分≥2分的病人，直接进 行加压超声探查及各项相关检查；
根据上述评分及检查结果，与病人及 家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。
围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞 症诊断预防与治疗
静脉血栓栓塞症（VTE）
❖静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在 静脉内不正常地凝结，使血管完全或不 完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
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深静脉血栓形成（DVT）
❖深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在 深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔， 导致静脉回流障碍。
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围术期VTE的防治
围术期VTE的防治需要术者与麻醉医 师共同协商，制定术前、术中、术后 规范化的防治措施并认真实施，才能 有效降低其发生率。
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术前-危险因素评估
术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危
险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方
▪ 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常 见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部 位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT 可降低发生PTE的风险。
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肺动脉血栓栓塞症（PTE）
❖肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性 或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝 引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合 征。