PTE的诊断策略(2)
疑似诊断：
常见的易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血D-dimer 床旁超声检查
PTE的诊断策略(5)
PTE的临床分型：
大面积PTE 休克和低血压为主要表现， BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超 过40 mmHg，持续15 min 以上
预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治
流行病学(1)
肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高：
高发病率，AMI的1/3~1/2 高误、漏诊率，70%~90% 高死亡率，20%~30% 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降
PTE-DVT是临床常见病
美国：PTE年新发例数20万 英国：PTE年发病约6.5万 法国：PTE年发病超过10万 意大利：PTE年发病不少于6万
肺栓塞与深静脉 血栓形成
概念 流行病学 血栓形成的因素分析 诊断手段及进展 治疗方法 预防
几个概念
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组临床综合征
造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静 脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE
DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同 阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE)
对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一 动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87％－
88％ 具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、
其他并发症 目前应用有限
CTPA是非大面积PE首选检查
是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动 脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显 像，可替代其它影像检查
非大面积PTE 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血
流动力学较稳定，但出现右心功能不全的 表现，超声右心运动减弱
可疑PTE首先须进行临床可能性评估
PTE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或 不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血 (30%)、晕厥(13%)时：
PTE临床可能性预测的可靠性更高
采用临床预测模式联合D-dimer结果
Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者 研究表明，临床低度或中度可能性联合 正常D-dimer的阴性预测值99.6%
Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者 研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊 断或排除，仅7%需进一步检查
西方国家，总人群中DVT和PTE的年发 病率分别为1.0‰和0.5‰
在我国 80年代
安贞医院：3 －5例/年
协和医院：6－8例／年
朝阳医院：3－8例／年
90年代至今
40-60例/年
60例／年
215例／年
血管壁的损伤
正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成
1.5分
咯血
1.5分
恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月） 1.0分
PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分
预测可能性分级： 低度可能性＜2.0分 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性＞6.0分
在临床工作中只有同时充分应用 下肢深静脉超声、 超声心动图、 D-二聚体、 胸片、 血气分析、 心电图等常规诊断技术，才能使DVT-
但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成
血液性质的改变----血液的高凝状态
先天性因素 抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺 乏症等
获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→ 凝血机制亢进
危险因素分级
影响CVC-相关血栓形成的危险因素
PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数 患者中确诊或排除PE
不同观察者之间结果的不一致率高 假阳性：既往心肺疾病史
假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞 非诊断性结果还须进一步的影像学检查
核素肺扫描(V/Q显像)
首选V/Q显像主要用于：
同期立位胸片检查结果正常 既往 V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PE V/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE
塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的
值× 阻塞系数）／40× 100%
CT定量PTE阻塞程度指数(2)
a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b. 是否存在高度危险因素？ PTE临床低度可能性：neither PTE临床中度可能性：a or b PTE临床高度可能性：a and b
DVT临床可能性预测
肿瘤进展期 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 大手术或卧床大于３天 沿深静脉径路局部压痛 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 病侧小腿周径较对侧增大１cm 凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 无浅表静脉曲张 有与DVT同样可能性的其它诊断
可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓 与血管壁的情况，还可显示后续改变， 如楔形阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA--敏感性、特异性高，清晰
显示栓子
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维 重建
操作更快捷，便于急诊检查 不管经验如何，以及是否患者合并其它心
肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性 CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三
个月内发生致死性PE极低 有助于PTE严重程度评估和疗效观察
完全型充盈缺损
轨道征
评估PTE严重度
CT定量PTE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能
CT定量PTE阻塞程度指数(1)
以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，
右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻
预测可能性分级： 低度可能性<0分 中度可能性1-2分 高度可能性>2分
3.0分 1.0分 1.0分 1.0分 1.0分 1.0分 1.0分 -1.0分 -2.0分
PTE临床可能性预测
有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分
心率＞１００次／分
1.5分
制动（卧床＞３天）或４周前行手术