编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表
项目名称：
施工单位：
考评主体 : 申请日期：年月日
河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主
体各一份。

六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准
化考评简写）+序号（四位数字）。

例：[2017]郑州XK0001。

建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表
企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10层。

3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

4、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

编号：（）
项目安全生产标准化考评结果告知书
江苏常金建设工程有限公司：
你单位施工的东方今典博雅1－5#、7#、9－12#商业楼项目已完工，参建各方为：
建设单位：河南东方置地有限公司负责人：张利刚
施工单位：江苏常金建设工程有限公司负责人：唐峥
监理单位：河南宏业建设管理有限公司负责人：张明军
在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：分考评结果为：合格
（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：史雷联系电话： 0379－
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章）
2017年 8月 4日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。