【内容提要】加拿大以实现了全民医疗而著称，本文以公平为视角，首先界定什么是公平以及医疗卫生领域的公平，进而考察加拿大医疗卫生政策的早期状况、全民医疗的建立过程，并具体介绍了《加拿大健康法案》的颁布以及该法案确立的加拿大医疗卫生政策的目标、五项准则等内容。

在此基础上，分析、研究加拿大医疗卫生政策的成功经验，主要体现在三个方面：一是以公平为理念；二是责任政府保障公平；三是适当运用市场机制，实现医疗卫生资源合理配置。

【关键词】公平/医疗卫生政策/《加拿大健康法案》/责任政府尽管艾斯平—安德森在《福利资本主义的三个世界》一书中，将美国、加拿大都归为自由主义的福利模式，但是在医疗卫生领域，加拿大和美国可以说是采取了截然不同的模式。

在加拿大，人人享有基本医疗卫生服务，实现了全民医疗保险，加拿大人以此为自豪。

可以说，加拿大的全民医疗政策不仅仅是一种医疗保险，它已经变成了一种国家象征，成为体现加拿大社会平等、公正的重要标志。

医疗卫生政策是世界公认的难题，加拿大到底是如何在医疗卫生领域实现公平的呢？一、公平的概念以及医疗卫生领域的公平什么是公平？这是一个自古以来就备受关注且不同的国家、不同的学科有不同解释的概念。

如在我国的《现代汉语词典》中，公平指“处理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。

①著名的《布莱克法律词典》中认为：“公平是指法律的合理、正当适用。

”②西方政治学理论的奠基者——古希腊时期的柏拉图、亚里士多德对“公平”都有过专门论述。

著名的美国学者约翰·罗尔斯在其代表著作《作为公平的正义——正义新论》，提出了公正的两个基本原则：(1)每一个人对于一种平等的基本自由之完全适当体制(Scheme)都拥有相同的不可剥夺的权利，而这种体制与适于所有人的同样自由体制是相容的；(2)社会和经济的不平等应该满足两个条件：第一，它们所从属的公职和职位应该在公平的机会平等条件下对所有人开放；第二，它们应该有利于社会之最不利成员的最大利益(差别原则)。

③简言之，一是平等原则，二是差异原则。

世界银行在《世界发展报告2006：公平与发展》中把“公平”定义为两项基本原则：第一项是“机会公平”(Equal Opportunity)，即一个人一生中的成就应主要取决于其本人的努力和才能，而不是他或她的背景。

一些与生俱来的先决条件如性别、种族、出生地及家庭背景等和社会群体等因素不应该成为一个人在经济上、社会上、政治上成功的决定因素。

第二项是“避免绝对剥夺”(Avoidance of Absolute Deprivation)，如享受健康、教育等的权利。

④因此，为保证公平，一方面要求政府在制定公共政策的过程中要充分考虑到由于先决条件的不平等而可能产生的不公平，要创造机会，保障公平；另一方面，社会贫富差距要控制在一定的范围之内，避免两极分化，杜绝绝对贫困，保证人人享有健康、教育等的基本权利。

不难看出，这一定义与罗尔斯的公正的两个基本原则具有一致性。

具体到医疗卫生领域里，什么是公平呢？为了更好地理解，本文首先对医疗卫生领域的产品属性进行分析。

根据1954年萨缪尔森给出的公共物品的定义，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。

”⑤在医疗卫生领域，预防免疫、传染病监测、基本医疗保障、健康教育等，这些属于公共卫生领域的产品，具有明显的排他性和非竞争性，属于纯公共卫生产品；而计划免疫接种、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查，及其他一些基本的医疗服务属于基本医疗服务。

因此，这两类产品的特点决定了一方面全体社会成员必须人人都能公平地享有基本医疗卫生服务；另一方面，必须由政府来承担主要责任保障全体社会成员公平地共同享有。

鉴于医疗卫生产品的属性，在1996年，世界卫生组织和瑞典国际发展合作机构发表了基于“差异公平观”的《健康与卫生服务公平性》一文，文中指出，医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需求为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群在健康和医疗卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。

⑥社会各界普遍认同这一“差异公平观”。

换言之，如何做到医疗公平？至少应该保证任何个人不应该看不起病或者因为生病就医而倾家荡产，这就要求政府在制定医疗卫生政策的过程中要充分考虑和照顾到社会的低收入者，在基本医疗卫生资源的提供上要做到以需求为导向，保证人人都能享有。

依据对公平的定义和医疗公平的分析和理解，接下来通过历史地考察加拿大医疗卫生制度的建立过程来分析加拿大是如何在医疗卫生领域实现公平的。

二、加拿大全民医疗的历史进程早在19世纪以前，加拿大带有福利性的医疗保障政策就有迹可循。

历史上，加拿大曾是法国、英国的殖民地，加拿大的社会福利政策可以追溯到殖民地时期。

如1601年英国颁布著名的《伊丽莎白济贫法》(The Elizabethan Poor Laws)中规定，为贫困人口设立的医院和济贫院需在当地用地方的和慈善的经费建立。

《济贫法》虽然不是经过官方传到上加拿大(Upper Canada，现在的安大略省)的，但还是有一定影响的。

这也足以说明，早在17世纪加拿大地方上就已经有了一些针对特定贫困人群的医疗卫生服务。

1867年颁布的《英属北美法案》(British North America Act1867)，对联邦和省政府的权力有了初步的划分。

如法案的第92条规定：医院、收容所、慈善机构和救济机构由省级政府负责，而联邦政府负责国际卫生检疫，照顾生病的海员、土著居民和军队人员以及麻醉药品的控制等。

⑦自1867年《英属北美法案》颁布之后，加拿大医疗卫生事业有了一些新的发展。

据统计，在1914年，加拿大已经有8所医学专科学院，共有1792名学生，这一年，有321名医生毕业，绝大多数成为全科医生。

此后，省级卫生部门开始建立。

“社会最低健康的观念是从政府进入公共卫生领域开始的，最初是处在市级政府的层面上，其特别起因是防止霍乱、天花和伤寒的爆发，接着是省级政府卫生部门得到发展，尽管遭到有纳税意识的公民以及那些认为死亡率是上帝决定的人们的反对。

第一个省级卫生部门于1882年在安大略省成立，新斯科舍省在继承了早期中央卫生部门的基础上，于1904年成立了卫生部门。

新不伦瑞克省在1918年设立了内阁卫生部长的职位，并成为其他一些省份效仿的范例。

在省级政府的压力下，1919年，加拿大成立了联邦卫生部。

”⑧1914年，加拿大首个医疗保险制度——“都市医生计划”(Municipal Doctor Plan)在萨斯喀斯川省(Saskatchewan)成立。

但是到此为止，加拿大还远远没有建立起全民覆盖的基本医疗卫生服务。

一直到20世纪40年代以前，加拿大的医院和医疗服务大部分都是由私人出资的，并且许多医院都是宗教或者志愿组织经营的，病人自己支付医生费用，这样个人的支付能力就直接影响了就诊的可能性。

二十世纪三十年代的经济危机和第二次世界大战对西方国家社会福利制度的建立产生了深远影响，加拿大也不例外。

“最重要的是，二战对联邦政府的角色和加拿大人接受政府在经济和社会事务方面的深层干预产生了深远影响”。

⑨联邦政府的作用开始得到加强。

这期间对加拿大的医疗卫生政策产生直接影响的是《希格蒂报告》(Heagerty Report)。

1943年，关于医疗保险和公共卫生的《希格蒂报告》(Heagerty Report)公布于世，是1942年早期在联邦政府要求下关于战后重建的一部分。

这一报告的具体建议是呼吁实施一个联邦——省联合医疗保险计划，这一保险包括由省级政府提供的医疗保险、公共卫生条款以及联邦政府提供资金援助和制定标准和技术咨询方面的帮助。

⑩在1944年和1949年曾分别进行过两次民意调查，被调查者中有80%的人说，他们愿意为建立全国性医院保险计划支付费用。

(11)可以说，到此为止，建立全国性的医疗保险计划已经成为民意。

1947年，萨斯喀斯川省(Saskatchewan)建立了加拿大首个省级住院保险计划。

之后，大约过了十年，加拿大联邦政府筹资的全民医疗保险计划才真正建立起来，主要是通过两项立法：1957年的《医院保险和诊断服务法案》(The Hospital Insurance and Diagnostic Services Act)和1966年的《医疗保健法案》(the Medical Care Act)。

这两项立法不仅确立了联邦政府与省政府的费用分担机制，而且确立了加拿大医疗卫生服务的普遍性、便携性、综合性、公共管理性四个准则。

这样，联邦政府首次通过立法的形式强行介入了医疗卫生领域。

在1979年，应加拿大联邦政府的请求，法官埃米特·豪尔(Emmett Hall)着手评估加拿大全国的医疗服务状况。

在报告中，他认为加拿大的医疗服务处在世界最佳之列，但是他也警告医生的额外收费(Extrabilling)和医院强索的用者付费(User Fees)正导致形成一个威胁医疗保健全民可及性(Universal Accessibility)的双层制度(Two-tiered System)。

根据这一报告，为克服上述弊端，1984年《加拿大健康法案》(Canada Health Act)最终出台。

《加拿大健康法案》在巩固1957年的《医院保险和诊断服务行动》和1966年的《医疗保健法案》的基础上，确立了加拿大医疗卫生政策的基本目标：“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康，很容易地享有合理的健康服务，没有财政或其他方面的任何障碍”。

(12)并在原有的四个准则基础上增加了可及性准则(Accessibility)，这样现行加拿大医疗卫生政策的五个准则就形成了。

法案中第8条至第12条分别介绍了这五个准则及其内涵，“第一，公共管理(Public Administration)。

该准则适用于省级和地方医疗保险计划，其目的是省和地方医疗保险计划必须由一个公共权威机构在非盈利基础上进行管理和经营。

第二，综合性(Comprehensiveness)。

该准则要求省或地方的医疗保险计划必须包括由医院和医生提供的所有受保的医疗服务。

第三，普遍性(Universality)。

根据这一准则，所有受保的省或地方居民都必须拥有在同一标准和条件下享有由省或地方医疗保险计划所提供的受保医疗服务。

第四，便携性(Portability)。

该准则要求省或地方的受保人在全国各地(如迁居、国内旅行等)都能享有医疗服务；在国外同样享有医疗保险服务，当然这对医疗保险项目和条件有具体要求和限制。

第五，可及性(Accessibility)。

该准则的目的是确保所有省或地方的受保人以同样条件下享有合理、同等的受保医疗服务。