患方签名与患者关系
年 月 日
10、此次手术可能固定右侧部分肋骨骨折断端，术后仍有遗留轻度畸形、塌陷等可能。
11、患者术后可能出现、急性肾、肝功能衰竭。
12、患者术前肺挫伤较重，术后可能出现肺功能下降，甚至呼吸衰竭。
13、其他：
医生签名年月日
我们认真听取了上述说明，完全认识手术治疗的必要性，同时也清楚手术可能带来的意外、并发症和其他风险。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师手术治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。我们慎重地履行如下签字：
3、具体手术方式需依据术中情况而定。
4、术中固定的肋骨骨折部位、数目，需依据术中情况而定。
5、术后内固定材料断裂、移位、脱落，发损伤、感染。
6、手术后期可能行内固定材料取出术。
7、术后胸腔积液，肺不张，胸腔、肺部、切口及其他部位感染。
8、肝功能损害及其他器官、部位伤病情加重。
9、血栓栓塞，心脑血管意外，心肌梗塞，呼吸衰竭。
#医院名称#
手 术同意书
姓名宋春碧性别女合伤：肋骨骨折，肺挫伤，液气胸；2.骨盆骨折；3.脑震荡；4.骶椎损伤；5.贫血；6.全身多处软组织伤。
拟行手术右侧多根肋骨骨折复位内固定术
术中、术后可能发生的问题：
1、麻醉意外。
2、术中、术后出血，再次开胸探查止血；失血性休克，DIC，多器官功能衰竭。