中医骨伤科临床诊疗指南•跟骨骨折（修订）
（草案）
1 范围
本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。

本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。

本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。

跟骨骨折calcaneus fracture
凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。

3 诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史
有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。

3.1.2症状体征
主要症状是足跟部疼痛、活动受限。

查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。

合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。

合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。

3.1.3影像检查
X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量Böhler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。

对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。

CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。

CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。

3.2分型
临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。

二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型：
I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；
Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；
Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线；
Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。

3.3 诊断与鉴别诊断
根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。

成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。

4辨证
本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。

跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
肾亏虚是基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，以反映本病的复杂情况。

4.1早期
伤后1-2周，肌肉、筋脉受损，血离经脉，瘀积不散，其主症是气血凝滞而产生的局部肿胀疼痛。

主症：局部疼痛明显，压痛，肿胀，瘀斑等。

次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。

4.2中期
伤后3-6周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。

主症：骨折处疼痛减轻，肿消未尽等。

次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。

4.3后期
受伤7周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。

主症：骨折后期可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。

次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。

5、治疗
5.1治疗原则
跟骨骨折的治疗原则是准确复位，恢复关节面平整和关节面之间的解剖关系，恢复Gissane角和Böhler角，矫正足的负重力线，消除内外翻畸形。

根据患者具体情况选择治疗方法，固定方法要可靠稳定，最大程度恢复关节功能[9]，应遵循骨折的三期辩证及练功原则。

5.2非手术治疗
5.2.1适应证
对未累及距骨下关节面的跟骨骨折，无移位的关节内跟骨骨折或有手术禁忌症者，可以采取非手术治疗。

5.2.2方法
5.2.2.1夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对部分关节外骨折，年迈不能行走或截瘫患者，关节重建无必要或无意义，有手术禁忌症者如伴有心脑血管疾病、糖尿病等。

对跟骨骨折不做复位，给予冰敷并抬高患肢，夹板或小腿管型石膏外固定4-6周。

但应注意跟骨足弓塑形。

5.2.2.2.闭合整复夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对骨折线不通过关节面的跟骨体骨折，可在适当麻醉下，进行手法复位，方法如下：屈膝90°，一助手固定患者小腿，术者两手交叉于足底，手掌紧扣跟骨两侧，矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同时尽量向下牵引以恢复正常的Böhler角。

复位后应用夹板或石膏固定，时间为4-6周。

对鸟嘴状撕脱骨折，若手法复位失败，应尽快行切开复位内固定[10-16]。

5.3手术治疗
5.3.1 适应证
对明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的的跟骨关节外骨折，应进行手术治疗。

术前应行X线、CT扫描检查，评价全身及局部软组织损伤情况，决定手术时机，制定手术治疗方案。

5.3.2手术方法
5.3.2.1切开复位内固定术（推荐级别：A）[17-22]
对SandersⅡ型，Ⅲ型骨折，软组织条件好的患者，可以采用切开复位内固定术治疗。

常用的手术入路为外侧L形入路。

内固定物包括钢板、螺钉、钢针等。

术中注意保护软组织，术后放置引流和加压包扎。

5.3.2.2撬拨复位经皮螺钉或钢针固定术（推荐级别：B）[23-28]
对舌形骨折，SandersⅡ型骨折，软组织损伤严重的患者，可以采用经皮撬拨复位技术。

恢复跟骨的高度和对线。

5.3.2.3距下关节融合术（推荐级别：D）[29-31]
针对Sanders IV型严重粉碎的跟骨骨折，可以采用距下关节融合术。

Sanders IV型严重粉碎的骨折跟骨形态重建、关节复位困难，最终形成距下和跗中关节创伤性关节炎，远期疗效差，因此可以考虑进行一期距下关节融合术。

融合时应恢复跟骨的正常形态，恢复正常足弓。

5.4药物治疗
5.4.1中药内治
5.4.1.1早期：骨折早期瘀血不去而新血不生，皮肉筋骨失去正常濡养，修复之机受到影响，治疗活血化瘀与理气止痛兼顾，以“消”法或“下”法为主。

具体有行气活血法和攻下逐瘀法等。

5.4.1.1.1行气活血法（推荐级别：B）
主方：桃仁四物汤（《医垒元戎》）加减。

方药：桃仁、川芎、当归、赤芍、生地黄、红花、牡丹皮、制香附、延胡索等。

[29]
5.4.1.1.2 攻下逐瘀法（推荐级别：D）
主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减
方药：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝等。

5.4.1.2中期：伤损诸症经过早期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，其治疗以“和”法为主，具体分为和营止痛法、接骨续筋法。

5.4.1.2.1和营止痛法（推荐级别：D）
主方：和营止痛汤（《伤科补要》）加减
方药：赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、川续断、乌药、没药、木通、甘草等。

5.4.1.2.2接骨续筋法（推荐级别：D）
主方：续骨活血汤（《中医伤科学讲义》）加减。

方药：当归、赤芍、白芍、生地黄、红花、地鳖虫、骨碎补、煅自然铜、川续断、积雪草、乳香、没药等。

5.4.1.3后期：损伤日久，正气必虚，故后期宜采用“补”法，可分为补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。

此外，由于损伤日久，瘀血凝结，筋肌粘连挛缩，复感风寒湿邪，关节酸痛、屈伸不利者颇为多见，故后期除补养法外，舒筋活络法、温经通络也较为常用。

5.4.1.3.1补气养血法（推荐级别：D）
主方：八珍汤（《丹溪心法》）加减。

方药：当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草等。

5.4.1.3.2补益肝肾法（推荐级别：D）
主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减
方药：白芍、当归、川芎、川断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

5.4.1.3.3补养脾胃法（推荐级别：D）
主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。

方药：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣等。

5.4.1.3.4舒筋活络法（推荐级别：D）
主方:舒筋汤（《医略六书》）加减。

方药：白芍、熟地黄、菊花、牡丹皮、牛膝、秦艽、白术、枸杞、玉竹等。